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FRACTURE DE LA TIGE HUMÉRALE PÉDIATRIQUE

Introduction

Nomenclature des fractures pédiatriques de la diaphyse humérale

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fractures de la diaphyse humérale pédiatrique, les fractures historiques et spécifiquement nommées ne comprennent aucun éponyme de fracture.

Les fractures de la diaphyse humérale sont relativement rares chez les enfants et les adolescents, représentant environ 10 % de toutes les fractures de l'humérus dans cette population. Ces blessures sont fréquemment observées chez les nouveau-nés, où elles résultent d'un traumatisme lié à la naissance, en particulier chez les nourrissons de grande taille et ceux en position de siège. Il existe également une répartition par âge bimodale pour les enfants de moins de 3 ans et de plus de 10 ans. Dans les deux groupes d’âge, le mécanisme de blessure est généralement soit une chute sur une main tendue, soit un coup direct porté au membre supérieur. Le sport est souvent responsable de fractures de la diaphyse humérale chez les adolescents, et ces blessures peuvent également résulter d'un traumatisme à haute énergie, comme lors d'une collision automobile. Un traitement conservateur consistant en une période d'immobilisation est indiqué dans la plupart des cas, tandis qu'une intervention chirurgicale peut être indiquée pour les patients qui échouent au traitement conservateur et ceux présentant des fractures ouvertes ou des blessures graves.1-3

Définitions

  • Une fracture de la diaphyse humérale pédiatrique est une perturbation de l’intégrité mécanique de la diaphyse humérale pédiatrique.
  • Une fracture pédiatrique de la diaphyse humérale produit une discontinuité dans les contours de la diaphyse humérale qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture de la diaphyse humérale chez l’enfant est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature.4-6
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle ou un moulage. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée et une immobilisation réussies. Les fractures pédiatriques instables typiques de la diaphyse humérale présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.

P - Modèle1,7

  • Les fractures pédiatriques de la diaphyse humérale sont généralement classées selon les caractéristiques suivantes :
    • Position anatomique
      • Tiers distal
      • Tiers médian
      • Tiers proximal
    • Modèle de fracture
      • Boucles Spiral
      • Transversal
      • Oblique
    • Présence de lésions des tissus mous
  • Les fractures transversales et obliques courtes surviennent généralement à la suite d'un traumatisme direct, tandis que les fractures spirales et obliques longues sont généralement causées par une torsion indirecte.7

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de la diaphyse humérale pédiatrique nécessitent des antibiotiques avec une irrigation chirurgicale et un débridement de la plaie.4,8,9

R-Rotation

  • La déformation de la fracture de la diaphyse humérale chez l'enfant peut être causée par une rotation proximale du fragment de fracture par rapport au fragment de fracture distal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Le degré d'angulation acceptable change en fonction de l'âge du patient. Selon un algorithme basé sur l'âge, 70° d'angulation est acceptable pour les enfants de moins de 5 ans, 40 à 70° d'angulation est acceptable pour les enfants âgés de 5 à 12 ans et 40° d'angulation pour les enfants de plus de 12 ans.10

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ≥1 ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés

I - Atteinte intra-articulaire

  • Les fractures intra-articulaires sont celles qui pénètrent dans une articulation avec ≥ 1 de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures pédiatriques de la diaphyse humérale peuvent entraîner une atteinte de fragments au niveau des articulations glénohumérales, radiocapitellaires ou ulnohumérales.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.4-6

Anatomie associée11-13

  • L'humérus est un os long qui peut être divisé en une extrémité proximale, une tige longue et une extrémité distale.
    • L'extrémité proximale est constituée d'un col anatomique, de la tête humérale, du col chirurgical et des plus grandes et petites tubérosités à son extrémité proximale. La tête humérale s'articule avec la fosse glénoïde de la scapula pour former l'articulation glénohumérale.
    • La diaphyse humérale s'étend distalement depuis le bord proximal de l'insertion du grand pectoral jusqu'à la crête supracondylienne. Il est presque cylindrique dans sa moitié proximale puis devient aplati et triangulaire vers son extrémité distale. Il comporte 3 surfaces principales : les surfaces antérolatérale, antéromédiale et postérieure.
    • À l'extrémité distale, le condyle médial s'articule avec le cubitus pour former l'articulation ulnohumérale et le capitellum s'articule avec la tête radiale pour former l'articulation radiocapitellaire.
  • La diaphyse humérale sert de site d'insertion pour les tendons du grand pectoral, du deltoïde et du coracobrachial, et est le site d'origine des tendons du brachial, du triceps et du brachioradial.
  • Deux régions importantes de la diaphyse humérale sont la tubérosité deltoïde et la rainure radiale.
    • La tubérosité deltoïde est une élévation proche du milieu de la surface antérolatérale, qui est le point d'insertion du tendon deltoïde.
    • Le sillon radial ou sulcus commence de manière distale par rapport à l'attache de la tête latérale du triceps sur la surface postérieure et s'étend de manière distale et latérale vers la surface antérolatérale. Le nerf radial et l’artère profonde passent tous deux dans ce sillon.
  • Le nerf radial est le nerf majeur de la diaphyse humérale et est situé à 14 cm en amont de l'épicondyle latéral et à 20 cm en amont de l'épicondyle médical. Sa proximité avec l'humérus explique pourquoi le nerf radial peut être lésé lors de fractures de la diaphyse humérale.

Incidence

  • Les fractures de la diaphyse humérale représentent environ 1 à 5 % de toutes les fractures pédiatriques et environ 10 % de toutes les fractures pédiatriques de l’humérus.2,14,15
  • Ces blessures surviennent le plus souvent à deux niveaux : chez les tout-petits de moins de 3 ans et chez les enfants de plus de 10 ans.2,14
  • Les fractures pédiatriques de la diaphyse humérale les plus courantes surviennent dans le tiers moyen ou distal de l’humérus. Des lésions concomitantes du nerf radial surviennent fréquemment dans les fractures de la diaphyse médiane en raison de la proximité étroite du nerf avec le site de fracture.3

Codes CIM-10

  • FRACTURE DE LA TIGE HUMÉRALE - PÉDIATRIQUE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE DE LA TIGE HUMÉRALE - PÉDIATRIQUE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE DE LA TIGE HUMÉRALE - PÉDIATRIQUE    
    FRACTURE DU TORUS HUMÉRUS INFÉRIEUR    
    - DÉPLACÉ S42.482_S42.481_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.435_S42.434_ 
    BÂTON VERT S42.312_S42.311_ 
    TRANSVERSAL    
    - DÉPLACÉ S42.322_S42.321_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.325_S42.324_ 
    OBLIQUE    
    - DÉPLACÉ S42.331_S42.332_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.335_S42.334_ 
    BOUCLES SPIRAL (medium)    
    - DÉPLACÉ S42.432_S42.431_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.345_S42.344_ 
    COMMINUÉ    
    - DÉPLACÉ S42.352_S42.351_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.355_S42.354_ 
    SEGMENTAIRE    
    - DÉPLACÉ S42.362_S42.361_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.365_S42.364_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S42
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Symptômes
Histoire de traumatisme
Douleur de fracture
Déformation par fracture
Gonflement, ecchymoses et sensibilité
Abrasion
Histoire typique

Le patient type est une jeune fille de 12 ans qui a été blessée lors d'un match de crosse. La jeune fille se déplaçait vers le bas du terrain en possession du ballon lorsqu'un joueur adverse venant par derrière a tenté de libérer le ballon de son bâton de crosse. Le joueur adverse a raté le bâton de la jeune fille et a touché le milieu de son humérus. La force du coup a provoqué une fracture transversale au tiers médian de la diaphyse humérale, et la jeune fille blessée a rapidement remarqué que quelque chose n'allait pas lorsqu'elle était incapable de bouger son bras à cause de la douleur. Après avoir été évaluée par le médecin de l’équipe, la jeune fille a ensuite été envoyée aux urgences pour y être évaluée.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées de la diaphyse humérale pédiatrique, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :4,9
    1. Un humérus d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais l'humérus ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que l'humérus semble normal !)
    2. Évitez les raideurs de l'épaule et du coude en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que l'épaule et le coude travaillent !)
    3. L'humérus n'est pas douloureux (c'est-à-dire que l'humérus ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que l'épaule et le coude ne développent pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
    1. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • La plupart des fractures pédiatriques de la diaphyse humérale peuvent être traitées de manière conservatrice avec immobilisation, y compris les fractures légèrement à modérément déplacées.1,2,17,16
    • Selon un algorithme de déplacement et d'angulation basé sur l'âge qui peut aider à dicter les décisions de traitement, 70° d'angulation et le déplacement total sont acceptables pour les enfants de moins de 5 ans, 40 à 70° d'angulation sont acceptables pour les enfants âgés de 5 à 12 ans, et Une angulation de 40° et une apposition de 50 % sont acceptables pour les enfants de plus de 12 ans. Ainsi, toutes les fractures répondant à ces critères peuvent être traitées de manière conservatrice.10
  • L'immobilisation peut inclure un plâtre de bras suspendu, une écharpe, une attelle de coaptation ou une attelle fonctionnelle.2
    • Lorsque des attelles de coaptation sont utilisées, le bras est maintenu immobilisé pendant environ 2 semaines. Pour les fractures vraiment peu déplacées, l'enfant est ensuite placé dans une orthèse à clapet pendant 4 semaines supplémentaires ou jusqu'à ce qu'une formation calleuse adéquate soit observée.1
    • Les fractures avec une angulation acceptable mais avec un certain raccourcissement sont souvent traitées avec un bras plâtré jusqu'à ce qu'une guérison adéquate se produise.1
  • Les fractures obstétricales chez les nouveau-nés sont toujours traitées par une simple immobilisation dans laquelle une bande maintient les bras du nourrisson contre la poitrine pendant 3 à 4 semaines.1
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures pédiatriques de la diaphyse humérale doit toujours être une décision thérapeutique individualisée.1-3,7,14  Cependant, les soins chirurgicaux pédiatriques des fractures de la diaphyse humérale sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l'immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction (c'est-à-dire > 25° dans les fractures diaphysaires proximales et 15° dans les fractures distales). Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une fracture pédiatrique de la diaphyse humérale significativement déplacée impliquant l'articulation glénohumérale, radiocapitellaire et/ou ulnohumérale (c'est-à-dire déplacement > 15° au niveau de la diaphyse médiane ou > 20° près de la physis).
    3. Fractures ouvertes de la diaphyse humérale pédiatrique. Ces blessures nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d’irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Les indications supplémentaires de la chirurgie dans cette population comprennent les fractures pathologiques, les fractures bilatérales et les fractures associées à des traumatismes multiples, au syndrome des loges ou à des lésions nerveuses importantes. L'intervention chirurgicale est également plus susceptible de bénéficier aux enfants plus âgés et aux adolescents en raison du potentiel réduit de remodelage et de la tendance de ces blessures à se déplacer.2,7
  • Réduction ouverte et fixation interne (ORIF)
    • Généralement réservé uniquement aux fractures ouvertes.
    • Les techniques de placage sont fréquemment utilisées dans ces cas, mais les clous flexibles en titane constituent un autre bon choix pour les fractures ouvertes et les patients polytraumatisés.
  • Enclouage centromédullaire élastique stable (ESIN)
    • Peut être réalisé dans le sens antérograde ou rétrograde, mais le mode rétrograde est généralement préféré car il évite d'endommager la coiffe des rotateurs.
    • Familier des chirurgiens orthopédistes car il est fréquemment utilisé pour d’autres fractures des os longs.
  • Fixation externe
    • Peut être nécessaire chez les patients présentant une perte sévère des tissus mous ou une perte osseuse sévère, chez lesquels l'ostéogenèse par distraction peut être le mode de reconstruction préféré.
  • Réduction fermée et brochage percutané (CRPP)

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture de la diaphyse humérale pédiatrique doivent être soigneusement examinés avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou la tension excessive, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles et des plâtres bien ajustés, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent généralement être mobilisées après 4 semaines.
  • Les exercices ROM devraient généralement commencer environ 4 semaines après la blessure.1
Complications
  • Paralysie du nerf radial
    • Pas aussi fréquent en pédiatrie que chez les adultes, mais peut quand même survenir en raison de la proximité du nerf radial avec la diaphyse humérale.1
  • Rigidité
  • Nécrose aseptique
  • Nécrose vasculaire
  • cal vicieux
  • Perte de ROM du coude ou de l'épaule
  • Ossification hétérotopique
  • Erreur matérielle
  • Non syndiqué
  • Arthrite post-traumatique
Avantages
  • Le pronostic de cicatrisation et de remodelage des fractures pédiatriques de la diaphyse humérale est excellent, en particulier chez les patients plus jeunes et dans les fractures du tiers proximal de l'humérus. La plupart des patients pédiatriques traités de manière conservatrice connaîtront de bons résultats.2,7
    • Dans une étude portant sur 65 patients pédiatriques présentant des fractures de la diaphyse humérale traités par immobilisation, la plupart ont obtenu des résultats positifs avec des complications minimes sur 20 ans.15
  • Dans une autre étude portant sur des enfants et des adolescents présentant des fractures fermées et isolées de la diaphyse humérale traitées chirurgicalement par ESIN, la plupart des patients ont présenté de bons résultats cliniques et fonctionnels, même en présence d'une légère déformation résiduelle du plan frontal et sagittal. Cependant, les chercheurs ont averti que le traitement conservateur devrait toujours être considéré comme le traitement de choix pour ces blessures dans la plupart des cas.14
  • Les nouveau-nés présentant des fractures obstétricales guérissent généralement très rapidement et avec une formation calleuse abondante en très peu de temps.1
Points clés de l'éducation
  • Bien que le taux de chirurgie pour les fractures de la diaphyse humérale chez l'enfant ait augmenté au cours des 15 dernières années comme alternative au traitement conservateur, il n'y a eu aucun changement significatif dans les caractéristiques des patients ou de leurs fractures au cours de cette période pour expliquer cette tendance. Ainsi, l’augmentation du taux de chirurgie peut être liée uniquement à un seuil plus bas d’intervention chirurgicale.3
  • De nombreuses pratiques actuellement utilisées pour prendre en charge les patients pédiatriques présentant des fractures de la diaphyse humérale sont basées sur la littérature médicale chez l'adulte. Il existe donc un débat sur la prise en charge optimale de la paralysie du nerf radial en pédiatrie, comme c'est le cas chez l'adulte.15
  • Pour les patients âgés de 3 à 10 ans présentant des fractures de la diaphyse humérale, le clinicien traitant doit suspecter la maltraitance des enfants comme cause potentielle.7
  • Les vues antéropostérieures (AP) et latérales de l'humérus sont suffisantes dans la plupart des cas de suspicion de fracture de la diaphyse humérale chez l'enfant.1 Le coude et l'épaule doivent également être visualisés de manière adéquate avec ces radiographies, mais s'ils ne peuvent pas être clairement vus avec les vues de l'humérus, des séries dédiées de l'épaule et du coude doivent être obtenues.1
  • Imagerie par résonance magnétique - Une IRM sans contraste peut être nécessaire pour les fractures qui ne peuvent pas être visualisées sur une radiographie standard.7
  • Études de radiologie – Une tomodensitométrie (TDM) peut être nécessaire pour les fractures qui ne peuvent pas être visualisées sur une radiographie standard.7
Références

Articles cités

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