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LE CONTRAT DE VOLKMANN

Introduction

La maladie de Volkmann est un raccourcissement permanent des muscles des membres. Elle est le plus souvent associée à une blessure à l’avant-bras supérieur provoquant une déformation en forme de griffe de la main, des doigts et du poignet. C'est le résultat final d'un syndrome des loges non traité. Grâce au diagnostic et au traitement précoces et rapides du syndrome des loges, la contacture de Volkmann est heureusement devenue une complication relativement rare. Cela peut être gravement handicapant. Un traitement rapide est essentiel pour rétablir la circulation sanguine et réduire la pression compartimentale. Des lésions ischémiques permanentes des tissus musculaires et nerveux surviennent en 4 à 6 heures, à moins qu'elles ne soient traitées.

XNUMX. Physiopathologie

  • Tout processus conduisant à une augmentation de la pression compartimentale peut conduire à un syndrome des loges et donc à une contracture ischémique :
  • Augmentation de la pression des tissus interstitiels
  • Augmentation de la pression dans le compartiment fascial
  • La pression des tissus s'élève au-dessus de celle des capillaires, ce qui entraîne une pression de fonctionnement. Ceci est suivi d'une augmentation supplémentaire de la pression tissulaire qui dépasse la pression d'ouverture des veines. Cela provoque une congestion veineuse et une augmentation supplémentaire de la pression tissulaire. Finalement, les pressions d'ouverture atérielles sont dépassées et tout afflux de sang vers les tissus s'arrête.
  • L'augmentation des pressions tissulaires entraîne un manque d'oxygénation et l'accumulation de sous-produits métaboliques qui endommagent davantage les tissus concernés.
  • Des lésions graves des tissus profonds, notamment des nerfs et des muscles distaux, se produisent. Les muscles de l'avant-bras deviennent ischémiques et nécrosés.
  • Lorsque l'ischémie du tissu musculaire n'est pas traitée, les muscles deviennent fibrosés et contractés (contracture de Volkmnan).

Anatomie associée

  • Cuisse, jambe ou pied – fractures de la diaphyse tibiale
  • Avant-bras - bourre palmaire, dorsale et mobile
  • Main - compartiment hypothénaire, compartiment thénar, compartiment adducteur du pouce, quatre compartiments interosseux dorsaux, trois compartiments palmaires

Classification Tsuge de la contracture de l'avant-bras5

  1. Léger – localisé au compartiment fléchisseur profond
    • Contracture du muscle profond, parfois également FPL et PT
    • Caractérisé par une contracture en flexion des doigts longs et annulaires (parfois index et petit), une possible contracture du pouce (FPL) et une restriction à la supination (PT)
    • Troubles sensoriels de la distribution nerveuse médiane
  2. Compartiment fléchisseur modéré – profond avec participation des fléchisseurs du poignet et du FDS
    • Caractérisé par un poignet tenu en posture fléchie et une main en moins intrinsèque
    • Troubles sensoriels de la distribution des nerfs médian et cubital
  3. Sévère – atteinte des fléchisseurs et des extenseurs
    • Tous les fléchisseurs et pronateurs sont impliqués avec une certaine implication des extenseurs et des intrinsèques
    • Caractérisé par un moins intrinsèque
    • Troubles sensoriels de la distribution des nerfs médian et cubital
    • Les cas de longue date conduisent à des contractures articulaires fixes secondaires

Incidence et conditions connexes

  • Fracture, notamment fractures supracondyliennes déplacées de l'humérus chez l'enfant ou fractures du radius distal et de la diaphyse tibiale chez l'adulte
  • Grave blessure par écrasement
  • Compression prolongée (bandages constrictifs, plâtres et vêtements pneumatiques antichocs)
  • Restauration du flux sanguin vers un membre ischémique
  • Morsures d'animaux (morsures d'insectes, morsures de serpents)
  • Ecchymose
  • Brûlures thermiques graves
  • Injection de médicaments tels que des médicaments de chimiothérapie et des colorants de contraste pour l'imagerie
  • Exercice excessif (syndrome des compartiments à l'effort) : il s'agit généralement d'un syndrome des compartiments transitoires provoqué par l'exercice et soulagé par le repos.

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Blessures nerveuses
  • Blessures artérielles
Codes CIM-10

  • LE CONTRAT DE VOLKMANN

    Nom du guide de diagnostic

    LE CONTRAT DE VOLKMANN

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    LE CONTRAT DE VOLKMANNT79.6XX_   

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S68
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
  • Volkmann après neurolyse
    Volkmann après neurolyse
XNUMX. Symptôms
Déformation chronique de l'avant-bras et de la main (contractures) après traitement non traité ou retardé d'un syndrome des loges
Déficits sensoriels de la main et de l'avant-bras du membre concerné
Déficits moteurs de la main et de l'avant-bras du membre concerné
Histoire typique

Un droitier de 34 ans qui a subi une blessure par écrasement à l'avant-bras droit il y a 3 semaines. Il a d'abord été vu dans un établissement extérieur où on lui a diagnostiqué des fractures comminutives et segmentaires du radius et du cubitus. Il y avait un grave gonflement de l’avant-bras associé à ses blessures. Il n'a pas été admis. Il a reçu une attelle et on lui a dit de consulter un chirurgien orthopédiste de la main, mais il a été perdu de vue. Il déclare que sa douleur était presque insupportable pendant les premiers jours suivant la blessure. Il a pris beaucoup d’analgésiques pour gérer sa douleur. Le patient a finalement été envoyé dans un deuxième hôpital. Sa douleur s'est quelque peu atténuée, mais il ne peut plus activement fléchir/étendre ses doigts. Il a été admis et une fasciotomie d’urgence a été réalisée. Il y avait un muscle nécrotique important qui a dû être débride. Le même patient est revenu plusieurs années plus tard dans un troisième hôpital avec les doigts raides tenus en position griffue. Il n'a aucune sensation au bras et ses fonctions motrices sont très limitées au niveau de l'avant-bras et de la main. Il présente une atrophie musculaire des compartiments de l'avant-bras et un tissu fibreux dense peut être palpé. On lui a diagnostiqué une maladie chronique de Volkmann. 

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Restaurer la fonction, en particulier la flexion et l'extension du poignet et des doigts
  • Libérer les contractures ischémiques
  • Restaurer la sensation de protection
Conservateur
  • Observation
    • Indiqué lorsque les déficits sont gérables et/ou lorsque la chirurgie reconstructive n'apporterait que peu ou pas de bénéfice au patient.
Opératoire

Le traitement dépend du type de contracture de Volkmann présent :

  • Léger (fléchisseurs des doigts) : attelle dynamique, allongement des tendons
  • Modéré (Fléchisseurs du poignet et des doigts) : Excision du tissu fibreux, neurolyse médiane et ulnaire, transferts tendineux BR vers FPL et ECRL vers FDP, glissement distal des fléchisseurs viables
  • Sévère (fléchisseurs et extenseurs du poignet/doigt) : comme modéré (ci-dessus) avec possible transfert musculaire libre tel qu'un transfert feree gracilis. Ces patients pourraient également avoir besoin de neurolyses ulnaires et médianes et éventuellement d'une greffe nerveuse.
  • Physiothérapie postopératoire et ergothérapie nécessaires pour augmenter l'amplitude des mouvements et le retour de la fonction du membre affecté
Complications
  • Déficience fonctionnelle due à une perte permanente de tissu musculaire et nerveux
  • La fasciotomie peut entraîner : une altération de la sensation dans les marges de la plaie ; peau sèche et squameuse, prurit, plaies décolorées, membres enflés, cicatrices attachées, ulcération, hernie musculaire, douleur liée à la plaie et tendons attachés
  • Les cicatrices chirurgicales peuvent avoir des effets psychologiques à long terme sur les patients
Avantages
  • Une différence de longueur de l'avant-bras est fréquente chez la majorité des patients traités pour la maladie de Volkmann dans l'enfance
  • L'allongement des tendons a moins de succès que les autres procédures
  • Bon fonctionnement de la main résultant de l'excision du tissu musculaire fibreux, de la neurolyse et de la ténolyse (parfois associées à un transfert tendineux) uniquement chez les patients présentant suffisamment de tissu musculaire restant
  • Amélioration substantielle de la fonction associée à la transplantation musculaire vascularisée libre
Points clés de l'éducation
  • La contracture ischémique de Volkmann de Tsuge de type 3 de l'avant-bras est mieux traitée par un transfert musculaire libre du gracilis.5,6,7
  • Les conditions préalables à un transfert musculaire libre réussi comprennent une bonne amplitude de mouvement passive, une sensation raisonnablement intacte et une extension active des doigts, du pouce et du poignet.5,6,7
  • Les muscles de l'avant-bras, classés par ordre de sensibilité à l'ischémie, sont le fléchisseur profond des orteils, le long fléchisseur du pouce, le fléchisseur superficiel des orteils, le pronateur, les extenseurs du poignet et le brachioradial. Notez que les muscles les plus proches de l’os sont les plus vulnérables. Notez également que la partie médiane de chaque muscle est la plus sensible à l’ischémie.5,6
  • Les nerfs de l'avant-bras, classés par ordre de sensibilité à l'ischémie, sont les nerfs médian et cubital. Ce n'est que dans les cas très graves que les nerfs interosseux radiaux ou postérieurs seraient endommagés lors d'une contracture ischémique de Volkmann.5,6
  • Une lésion sentinelle néonatale est une escarre ou une bulle sur l'avant-bras dorsoradial provoquée par un syndrome des loges. La taille de la lésion est en corrélation avec la gravité du syndrome des loges.8
  • Les fractures supracondyliennes déplacées chez les enfants peuvent être compliquées par un syndrome des loges qui résaute en contracture ischémique de Volkmann.5
Références

Nouveaux articles

  1. Hardwicke J, Srivastava S. Volkmann contracture de l'avant-bras due à une piqûre d'insecte : à propos d'un cas et revue de la littérature. Ann R Coll Surg Anglais 2013;95(2):e36-7. PMID: 23484979
  2. Agrawal H, Dokania G, Wu SY. Contracture ischémique de Volkmann néonatale : rapport de cas et revue de la littérature. Représentant AJP 2014; 4(2):e77–e80. PMID: 25452886
  3. Moubarak SJ, Carroll NC. La maladie de Volkmann chez l'enfant : étiologie et prévention. J os joint chirurgie br 1979;61-B(3):285-93. PMID: 479251
  4. Holden CE. La pathologie et la prévention de la contracture ischémique de Volkmann. J os joint chirurgie br 1979;61-B(3):296-300. PMID: 479252
  5. Vert, David P. Chirurgie opératoire de la main de Green : volumes 1 et 2. Churchill Livingstone, 2010.
  6. Manktelow RT, Zuker RM. Les principes du fonctionnement de la transplantation musculaire : applications au haut du bras. Ann Plast Surg. 1989 ; 22 : 275-282.
  7. Zuker RM, Bezuhly M, Manktelow RT. Coaptation fasciculaire sélective du transfert gracilis libre pour la restauration de la flexion indépendante du pouce et du doigt après une contracture ischémique de Volkmann. J Reconstr Microsurg. 2011 : 27(7) : 439-444.
  8. Ragland R, Sharpe F. Syndrome des loges chez le nouveau-né : à propos de 24 cas. J Hand Surg Am. 2005 ; 30(5) : 997-100
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