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SYNDROME DES COMPARTIMENTS, AVANT-BRAS

Introduction

Le syndrome des loges de l’avant-bras palmaire supérieur est le syndrome des loges le plus courant. Le syndrome des loges survient lorsqu'un œdème associé à une insulte ou à une blessure augmente la pression interstitielle dans un compartiment fascial fermé, ce qui à son tour perturbe la circulation microvasculaire normale. Plus la lésion initiale des tissus mous est importante, plus la pression intracompartimentale est importante. Plus la pression du compartiment est élevée longtemps, plus les lésions tissulaires et la nécrose sont importantes. En fonction de la durée de la perturbation circulatoire microvasculaire et des niveaux de pression atteints, l'ischémie tissulaire, la mort cellulaire et la perte fonctionnelle peuvent être légères ou très sévères. Après une blessure, cela peut prendre 12 à 16 heures avant que les signes d’un syndrome des loges soient évidents. Cependant, la reconnaissance et le traitement rapides du syndrome des loges sont essentiels pour préserver la fonction des membres supérieurs.3,4

Anatomie associée

  • 3 compartiments avant-bras
    • Compartiment palmaire – Ce compartiment est le plus souvent touché. Ce compartiment présente une couche superficielle et profonde.3  Dans la couche profonde, le carré pronateur peut avoir un compartiment séparé qui nécessite une libération chirurgicale du fascia épimysial. 
    • Compartiment dorsal - Ce compartiment possède également une couche superficielle et profonde. De plus, le muscle ECU et/ou le muscle EPL possèdent parfois des compartiments myofasciaux séparés.
    • Wad mobile, rarement impliqué

Incidence et conditions connexes

  • Fractures supracondyliennes chez les enfants
  • Fractures du radius distal chez l'adulte, 1 % des fractures radiales distales sont associées à des syndromes des loges.
  • Graves blessures par écrasement
  • Brulûres sévères
  • Piqûres d'insectes et d'animaux
  • Blessures par extravasation
  • Plâtres ou attelles constrictives
  • Hématomes surtout chez les patients sous anticoagulants.
  • Infections
  • Blessure de reperfusion
  • Choc électrique haute tension

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Lésions nerveuses - Le nerf médian peut être blessé ou coincé lors de fractures du radius distal et créer des niveaux de douleur compatibles avec un syndrome des loges.
  • Lésions artérielles, par exemple une lacération partielle de l'artère ulnaire qui ne se rétracte pas et ne coagule pas et provoque un gonflement important.
Codes CIM-10

  • SYNDROME DES COMPARTIMENTS, AVANT-BRAS

    Nom du guide de diagnostic

    SYNDROME DES COMPARTIMENTS, AVANT-BRAS

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    SYNDROME DU COMPARTIMENT, MEMBRE SUPÉRIEUR (AVANT-BRAS, POIGNET, MAIN)    
    - TRAUMATIQUE T79.A12T79.A11 
    - NON TRAUMATIQUE M79.A12M79.A11 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    CODE D'ABORD, LE CAS ÉCHÉANT, LA COMPLICATION POST-PROCÉDURALE ASSOCIÉE

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
  • Syndrome des loges avec DBFFx
    Syndrome des loges avec DBFFx
XNUMX. Symptôms
Douleur, souvent intense
Gonflement de l'avant-bras
Engourdissement ou paresthésies dans la main
Paralysie partielle ou complète
Antécédent de traumatisme important
Histoire typique

Un patient typique est souvent un jeune homme qui a subi une blessure à haute énergie qui est souvent une blessure ouverte. Selon le temps écoulé entre la blessure et la présentation aux urgences, le patient peut se plaindre d'un ou plusieurs des « 5 P ». Les « 5P » comprennent :

  1. Douleur : exacerbée par l'étirement passif des muscles ischémiques ; la douleur est réfractaire à l’attelle et à l’élévation et semble disproportionnée par rapport au mécanisme et au type de blessure.
  2. Pâleur : peut être observée avec des cloques, des marbrures, des ecchymoses, une peau brillante
  3. Paresthésies, parésie : des changements de sensation peuvent précéder une faiblesse
  4. Paralysie ou faiblesse musculaire aux premiers stades
  5. L'impulsion

Un diagnostic précoce et un traitement chirurgical urgent sont obligatoires pour ce patient.

Si un diagnostic de syndrome des loges ne peut être posé cliniquement, par exemple chez un patient intoxiqué qui ne peut pas coopérer à un examen physique, il est alors indiqué de mesurer la pression du compartiment avec un tensiomètre du compartiment pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Lorsque l'examinateur utilise la méthode Whitesides, le diagnostic de syndrome des loges est confirmé lorsque la pression du compartiment est de 30 mmHg par rapport à la pression artérielle moyenne ou de 20 mmHg en dessous de la pression artérielle diastolique. Certains chirurgiens estiment que la chirurgie est indiquée lorsque la pression du compartiment est ≥ 30 mmHg. Il n'y a pas de consensus sur les lectures de pression qui constituent un diagnostic absolu d'un syndrome des loges. Parfois, le mieux que l’examinateur puisse faire est de comparer la pression dans l’avant-bras blessé à celle du même compartiment dans l’avant-bras non blessé.3,4.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Études d'imagerie sur le syndrome du compartiment de l'avant-bras
  • Patient diabétique présentant un avant-bras proximal gonflé, tendu et douloureux. Notez l’épaisseur accrue de l’ombre des tissus mous (flèche) sur la radiographie. Glycémie marquée élevée.
    Patient diabétique présentant un avant-bras proximal gonflé, tendu et douloureux. Notez l’épaisseur accrue de l’ombre des tissus mous (flèche) sur la radiographie. Glycémie marquée élevée.
  • échographie compatible avec un abcès de l'avant-bras palmaire proximal
    échographie compatible avec un abcès de l'avant-bras palmaire proximal
  • IRM compatible avec un abcès de l'avant-bras palmaire proximal avec syndrome des loges secondaires
    IRM compatible avec un abcès de l'avant-bras palmaire proximal avec syndrome des loges secondaires
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Prévenir ou minimiser la perte de tissus
  • Préserver la fonction de la main et des membres supérieurs
Conservateur

Un syndrome des loges défini nécessite une intervention chirurgicale immédiate.  

Si un patient présentant une fracture du radius distal présente une légère augmentation de la douleur et des plaintes d'engourdissement, le traitement approprié peut alors simplement consister à desserrer l'attelle ou à bivalver le plâtre. Si cette procédure soulage immédiatement ou améliore sensiblement les symptômes, il s'agit probablement d'un syndrome des loges, mais une surveillance attentive du patient est obligatoire.

Opératoire

Un syndrome des loges certain nécessite des fasciotomies urgentes.

Le traitement chirurgical comprend une fasciotomie palmaire de l'avant-bras par une incision paresseuse en S avec libération de la peau et du fascia ; une évaluation peropératoire de la viabilité musculaire et un débridement approprié sont également indiqués. En postopératoire, les incisions doivent rester ouvertes avec une reconstruction tardive par greffe de peau ou fermeture secondaire.

Si un diagnostic de syndrome des loges ne peut être posé cliniquement, par exemple chez un patient intoxiqué qui ne peut pas coopérer à un examen physique, il est alors indiqué de mesurer la pression du compartiment avec un tensiomètre du compartiment pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Lorsque l'examinateur utilise la méthode Whitesides, le diagnostic de syndrome des loges est confirmé lorsque la pression du compartiment est de 30 mmHg par rapport à la pression artérielle moyenne ou de 20 mmHg en dessous de la pression artérielle diastolique. Certains chirurgiens estiment que la chirurgie est indiquée lorsque la pression du compartiment est ≥ 30 mmHg. Il n'y a pas de consensus sur les lectures de pression qui constituent un diagnostic absolu d'un syndrome des loges. Parfois, le mieux que l’examinateur puisse faire est de comparer la pression dans l’avant-bras blessé à celle du même compartiment dans l’avant-bras non blessé.3,4.

Photos et diagrammes de traitement
Outils de diagnostic et traitement
  • Moniteur pour mesurer la pression du compartiment
    Moniteur pour mesurer la pression du compartiment
  • Moniteur pour mesurer la pression du compartiment avec des composants stériles - aiguille (A) ; Chambre de pression B); & Seringue avec solution saline stérile (C)
    Moniteur pour mesurer la pression du compartiment avec des composants stériles - aiguille (A) ; Chambre de pression B); & Seringue avec solution saline stérile (C)
  • Plan d'incision palmaire pour les fasciotomies palmaires de l'avant-bras
    Plan d'incision palmaire pour les fasciotomies palmaires de l'avant-bras
  • Syndrome des loges après fasciotomie et fixation externe
    Syndrome des loges après fasciotomie et fixation externe
  • Plan d'incision dorsale pour les fasciotomies dorsales de l'avant-bras
    Plan d'incision dorsale pour les fasciotomies dorsales de l'avant-bras
Complications
  • Précoce : lésions tissulaires, déficience fonctionnelle, tiraillement intrinsèque
  • Tardif : déficit neurologique, contracture, gangrène, contracture ischémique de Volkmann, fibrose musculaire, perte de contractilité
Avantages
  • Dans une revue systématique de 12 études3, une seule étude a fourni des résultats à stratifier par résultat : excellents dans 1 % (63/12), passables dans 19 % (5/1) et mauvais résultats dans 19 % (16/3)
Vidéos
Moniteur de pression installé avant de mesurer les pressions des compartiments musculaires
Simulation de la surveillance de la pression du compartiment palmaire de l’avant-bras
Points clés de l'éducation
  • Une méthode parfaitement précise et 100% fiable pour diagnostiquer un syndrome des loges N'EXISTE PAS!
  • Un diagnostic définitif de syndrome des loges nécessite une intervention chirurgicale urgente (fasciotomies).
  • Les syndromes des loges se présentent toujours en urgence et rarement au moment opportun. 
  • Les comorbidités médicales et les blessures multiples rendent le diagnostic et la gestion du syndrome des loges encore plus compliqués. 
  • NE PAS fermer la peau lors de fasciotomies d’urgence. 
  • Les fasciotomies endoscopiques peuvent ne pas décomprimer complètement les compartiments myofasciaux.
  • Les lectures du moniteur de pression NE SONT PAS à elles seules un substitut à une anamnèse soigneusement effectuée, à un examen physique et à un bon jugement clinique.
  • Les brûlures graves nécessitent des escharotomies et des fasciotomies.
Références

Articles cités

  1. Pozzi A, Pivato G, Kask K et al. Traitement endoscopique à porte unique du syndrome chronique des loges d'effort de l'avant-bras. Tech Hand Up Extrême Surg 2014;18(3):153-6. PMID: 24977494
  2. Cha J, York B, Tawfik J. Syndrome du compartiment de l'avant-bras. Eplastie Publication électronique 2014. PMID: 24917895
  3. Leversedge FJ, MooreTJ, Peterson BC Seiler JG. Syndrome des loges du membre supérieur. J Hand Surg 2011 ; 36A : 544-560.
  4. Kalyani BS, Fisher BE, Roberts CS, Giannoudis PV. Syndrome des loges de l'avant-bras : une revue systématique. J Main Surg Am 2011;36(3):535-43. PMID: 21371630

Avis

  1. Donaldson J, Haddad B et Khan WS. La physiopathologie, le diagnostic et la prise en charge actuelle du syndrome des loges aigu. Ouvrir Orthop J 2014; 8: 185-93. PMID: 25067973
  2. Garner M., Taylor SA, Gausden E, Lyden JP. Syndrome des loges : diagnostic, prise en charge et préoccupations uniques au XXIe siècle. Hosp Spec Surg J 2014;10(2):143-52. PMID: 25050098
  3. Kalyani BS, Fisher BE, Roberts CS, Giannoudis PV. Syndrome des loges de l'avant-bras : une revue systématique. J Main Surg Am 2011;36(3):535-43. PMID: 21371630

Classiques

  1. Matsen FA III. Le syndrome des loges : un concept unifié. Clin Orthop Rel Res 1975; 113: 8-14. PMID: 1192678
  2. Gelberman RH, et coll. Décompression des syndromes du compartiment de l'avant-bras. Clin Orthop Relat Res 1978; (134): 225-9. PMID: 729250
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