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CARCINOME SQUAMEUX

Introduction

Le carcinome épidermoïde cutané (cSCC) est une tumeur maligne qui représente la deuxième cause de cancer de la peau, et son incidence semble augmenter. Bien que plusieurs facteurs puissent contribuer au développement du CSCc, l’exposition accrue au rayonnement ultraviolet solaire (UVR), qui entraîne des lésions cutanées actiniques, en est la principale cause. Les personnes blanches à la peau claire, en particulier celles qui passent de longues périodes au soleil et/ou qui vivent à proximité de l'équateur, ainsi que les personnes qui utilisent des lits de bronzage artificiel, courent toutes un risque plus élevé de contracter un CSCC. Un cSCC apparaît comme une tache cutanée rouge, rugueuse et squameuse ou un ulcère qui ne guérit pas, et il peut potentiellement métastaser vers d'autres organes du corps, y compris les ganglions lymphatiques. La plupart des cas de CSCc sont à faible risque et peuvent être traités efficacement par des procédures dermatologiques telles que la radiothérapie, la chimiothérapie, l'électrodissection et le curetage, la thérapie photodynamique et la cryochirurgie.1-3,18  Les lésions de haut grade cSCC > 2 cm, de profondeur > 2 mm et se développant rapidement nécessitent une excision chirurgicale. Les CSSC de bas grade peuvent également être traités par excision chirurgicale.18
 

XNUMX. Physiopathologie

  • Bien qu'une série de facteurs, notamment l'immunosuppression, les brûlures et les infections chroniques, puissent contribuer au développement du CSC, la majorité des cas sont associés à des lésions cutanées actiniques, et sa principale cause externe est les rayons UV solaires.1
  • Il existe une forte relation entre le niveau d’exposition solaire cumulée et le risque de CSCc
    • En plus des individus à la peau claire, les albinos et ceux atteints de xeroderma pigmentosum courent un risque accru de CSCc.
    • Il existe une variation géographique significative dans l'apparition de cSCC qui s'explique principalement par l'exposition à la lumière UV ambiante, car les taux d'incidence sont plus élevés à mesure que l'on se rapproche de l'équateur.3
    • L'exposition aux rayons UV artificiels provenant des installations de bronzage en salle comme les bancs de bronzage est également associée de manière significative au développement du CSC, les risques les plus élevés étant constatés chez les personnes exposées avant l'âge de 25 ans.1
    • L'un des indicateurs les plus puissants du développement d'un CSCC chez des personnes jusqu'alors non atteintes est la présence de kératoses actiniques (AK), ou kératoses solaires, provoquées par une exposition cumulative au soleil et se produisant principalement sur la tête et le cou, le dos des mains et les avant-bras chez les personnes âgées, individus à la peau pâle; cependant, seule une petite proportion d’AK sont des précurseurs de cSCC et le taux de leur transformation maligne n’est pas clair.1
    • L'immunosuppression est un autre facteur de risque majeur de CSC, et les receveurs de greffe d'organe, ceux diagnostiqués avec le VIH/SIDA, un lymphome non hodgkinien et une leucémie lymphoïde chronique semblent tous avoir des taux accrus de CSC.
    • Il a été rapporté que l'utilisation de glucocorticoïdes augmente d'environ deux fois le risque de CSC.1
    • Il a également été démontré que le tabagisme est un facteur de risque important pour le développement du CSC.3
    • Certains cas de CSC se développent de novo, à la suite d'une exposition antérieure à des rayonnements ionisants ou à l'arsenic, au sein de plaies chroniques, de cicatrices, de brûlures, d'ulcères ou de voies sinusales, ainsi que de lésions préexistantes telles que la maladie de Bowen.2  Contrairement aux CSC classiques, qui ont tendance à apparaître sur le visage, le cou, les mains et d'autres zones sujettes aux dommages causés par le soleil, les CSC de novo se trouvent le plus souvent sur les membres inférieurs.4

Alors que le CSCC de la main représente jusqu'à 90 % des tumeurs malignes de la main, le carcinome épidermoïde de l'ongle SCCNU peut également affecter les doigts de la main, mais il est très rare. Le SCCNU peut être difficile à diagnostiquer car il peut se présenter comme une infection chronique ou même une verrue du lit de l'ongle. Le SCCNU envahit l'os environ 50 % du temps. En cas de métastases pulmonaires, le taux de mortalité peut approcher 40 %.

Anatomie connexe (cSCC)

  • La grande majorité des cas de maladie de Bowen (~ 72 %) surviennent sur des surfaces exposées au soleil telles que la tête, le cou et les mains, mais les surfaces muqueuses et le lit de l'ongle sont également couramment impliqués.4
  • Dans la région de la main et du poignet, les CSCC se trouvent le plus souvent sur le dos de la main et sur l'avant-bras, et ne se développent sur la paume de la main que dans de rares circonstances.4
  • Chaque cas de CSCC conventionnel peut être classé en 1 sur 3 grades histologiques en fonction de son degré d'atypie nucléaire et de kératinisation :
    • Bien différencié: les noyaux semblent normaux avec un cytoplasme abondant et des perles de kératine extracellulaires
    • Modérément différencié: les traits sont un intermédiaire entre bien différenciés et peu différenciés
    • Peu différencié: il existe un degré élevé d'atypie nucléaire avec des mitoses fréquentes, un rapport nucléaire-cytoplasmique plus élevé et une kératinisation moindre

Anatomie associée 

L'ongle uni comprend le lit de l'ongle, les plis de l'ongle, l'hyponychium et l'ongle (plaque de l'ongle). Le lit comporte deux parties, la matrice terminale et la matrice stérile. Le SCCNU implique le lit de l’ongle environ 70 % du temps. SCCNU se produit également dans le pli de l’ongle et rarement à la fois dans le pli et dans le lit de l’ongle.21

Incidence et conditions connexes

  • Après le carcinome basocellulaire (CBC), le CSc est la deuxième tumeur maligne de la peau la plus courante, mais la tumeur maligne sous-unguéale la plus courante ; son incidence annuelle est estimée à 700,000 XNUMX aux États-Unis, un chiffre qui semble en augmentation.5,6
  • L'incidence au cours de la vie du CSCc se situe entre 7 et 11 % et représente 20 à 25 % de tous les cancers de la peau autres que le mélanome.7,18
  • Le CBC et le CSCC représentent >95 % de tous les cancers de la peau autres que le mélanome4
  • L’incidence du CSCc est deux fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes et augmente nettement avec l’âge. Environ 80 % des cas surviennent chez des personnes âgées de ≥60 ans8
  • Dans la population générale, <5 % des CSCc métastaseront dans les ganglions lymphatiques ;11,12 cependant, chez les patients hospitalisés présentant des caractéristiques tumorales défavorables, l'incidence peut être >10 à 15 %13,14
  • L’incidence du CSCc est 65 à 250 fois plus élevée chez les receveurs de greffe d’organe que dans la population générale15

Incidence

Le SCCNU est rare. High et al n'ont trouvé que 14 SCCNU lors de 250,000 XNUMX consultations en dermatologie.20

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • AK
  • Dermatite de contact allergique
  • La dermatite atopique
  • Fibroxanthome atypique
  • BCC
  • Lésions cutanées bénignes
  • Maladie de Bowen
  • Lésions cancéreuses et pseudo-cancéreuses
  • Brûlures chimiques
  • Acanthome à cellules claires
  • Tumeurs congénitales
  • Porome eccrine
  • Lichen plan hypertrophique
  • Kératoacanthome
  • Mélanome
  • Carcinome à cellules de Merkel
  • Papillomes
  • Prurigo nodulaire
  • Pyoderma gangrenosum
  • Granulome pyogénique
  • Tumeurs sébacées
  • Kératose séborrhéique
  • Sporotrichose
  • Trichilemmome
  • Lésions vasculaires
Codes CIM-10

  • PEAU - LÉSIONS MALIGNES : CARCINOME CELLULAIRE SQUAMEUX

    Nom du guide de diagnostic

    PEAU - LÉSIONS MALIGNES : CARCINOME CELLULAIRE SQUAMEUX

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    CARCINOME SQUAMEUX C44.629C44.622 

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Photos cliniques du carcinome épidermoïde
  • Carcinome épidermoïde (flèche) main gauche à la base du cinquième doigt.
    Carcinome épidermoïde (flèche) main gauche à la base du cinquième doigt.
  • Carcinome épidermoïde chez un dentiste à la retraite qui était traité depuis des mois pour une « infection » chronique. Lorsqu'il exerçait la médecine dentaire, il avait l'habitude de tenir le film radiologique dans la bouche de son patient avec son pouce pendant qu'il prenait l'image radiographique.
    Carcinome épidermoïde chez un dentiste à la retraite qui était traité depuis des mois pour une « infection » chronique. Lorsqu'il exerçait la médecine dentaire, il avait l'habitude de tenir le film radiologique dans la bouche de son patient avec son pouce pendant qu'il prenait l'image radiographique.
  • Carcinome épidermoïde (flèche) chez un pédiatre à la retraite qui avait l'habitude de tenir ses jeunes patients pendant qu'ils prenaient des images fluoroscopiques de leur thorax.
    Carcinome épidermoïde (flèche) chez un pédiatre à la retraite qui avait l'habitude de tenir ses jeunes patients pendant qu'ils prenaient des images fluoroscopiques de leur thorax.
Photos scientifiques fondamentales et diagrammes associés
Pathologie du carcinome épidermoïde
Photos scientifiques fondamentales
  • Échantillon pathologique de carcinome épidermoïde
    Échantillon pathologique de carcinome épidermoïde
XNUMX. Symptôms
Plaque cutanée rouge, persistante, épaisse, rugueuse, squameuse ou ulcère ne cicatrisant pas
Modification de la croissance cutanée préexistante/développement d'une nouvelle croissance cutanée anormale
Douleur associée à une lésion cutanée
Perte de motricité (avec envahissement périneural)
Paresthésie, anesthésie et/ou dysesthésie (avec invasion périneurale)
Histoire typique

Le patient type est un homme de 67 ans, à la peau claire, qui a vécu toute sa vie dans le sud de la Floride. Il a passé une grande partie de son adolescence et du début de son âge adulte dehors, au soleil, sans porter de crème solaire, laissant sa peau exposée à de grandes quantités de rayons UV solaires. Récemment, il a remarqué une excroissance cutanée rouge de taille anormale sur le dos de sa main droite, douloureuse par intermittence, ce qui l'a amené à consulter son médecin. Les SCCNU sont généralement des hommes plus âgés présentant diverses affections des ongles, notamment des infections sous ou autour de l'ongle, des douleurs, une masse et/ou une ulcération.19

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Imagerie du carcinome épidermoïde
  • Carcinome épidermoïde Radiographie du pouce droit avec atteinte osseuse (flèches).
    Carcinome épidermoïde Radiographie du pouce droit avec atteinte osseuse (flèches).
  • Carcinome épidermoïde radiographie de profil du pouce avec atteinte osseuse (flèche).
    Carcinome épidermoïde radiographie de profil du pouce avec atteinte osseuse (flèche).
  • Carcinome épidermoïde AP Radiographie du pouce avec atteinte osseuse (flèche).
    Carcinome épidermoïde AP Radiographie du pouce avec atteinte osseuse (flèche).
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Identifier les tumeurs cSCC
  • Supprimez-les complètement
Conservateur
  • La plupart des cSCC présentent un faible risque, mais une intervention chirurgicale et d'autres procédures dermatologiques sont généralement nécessaires pour les éradiquer complètement ; il est également essentiel d'identifier la proportion importante de CSC qui présentent un risque élevé et de prendre des décisions thérapeutiques appropriées.7
Opératoire
  • L’objectif est l’ablation ou la destruction complète – de préférence confirmée histologiquement – ​​de la tumeur primitive et de ses éventuelles métastases, ce qui nécessite l’identification des marges de la tumeur.
  • Excision chirurgicale
    • Considéré comme le traitement initial de choix pour la plupart des cas de CSC ; particulièrement indiqué si la lésion mesure > 2 cm de large ou 4 mm de profondeur, ou en cas d'invasion périneurale ou de métastases ganglionnaires2
    • Permet une caractérisation complète de la tumeur et un guide sur l'adéquation du traitement grâce à un examen histologique des marges du tissu excisé2
    • Peut être associé à une greffe de peau et/ou à une radiothérapie
    • Au cours de la procédure, une marge de peau normale est excisée autour de la tumeur.
      • Pour les tumeurs cliniquement bien définies et à faible risque < 2 cm de diamètre, une excision chirurgicale avec une marge minimale de 4 mm autour de la bordure de la tumeur est appropriée et devrait éliminer complètement la masse tumorale primitive dans 95 % des cas ; des marges d'excision plus étroites sont plus susceptibles de laisser une tumeur résiduelle
      • Les tumeurs plus grosses, les tumeurs à haut risque, les tumeurs s'étendant dans le tissu sous-cutané et celles situées dans des endroits à haut risque doivent être retirées avec une marge plus large (6 mm ou plus) et les marges des tissus doivent être examinées histologiquement ou par chirurgie micrographique de Mohs.2
    • Chirurgie micrographique de Mohs
      • Permet la définition précise et l'excision d'une tumeur primitive se développant dans la continuité, et peut donc réduire les erreurs de traitement primaire pouvant survenir en raison d'une extension tumorale cliniquement invisible ; cependant, il n’identifie pas les micrométastases en transit. Pour cette raison, certains praticiens de cette intervention chirurgicale exciseront une marge chirurgicale supplémentaire lors du traitement de tumeurs à haut risque après qu'il aura été histologiquement confirmé que la plaie chirurgicale de Mohs est exempte de la masse tumorale primaire.2
  • Radiothérapie
    • Peut être utilisé seul ou comme intervention adjuvante chez certains patients présentant un CSCc à haut risque, en particulier dans les cas d'invasion périneurale, de marges chirurgicales positives (ou indéterminées) ou de métastases en transit.2,16
  • Chimiothérapie
    • Peut être utilisé pour augmenter la survie chez les patients présentant un CSCC à haut risque ou localement avancé
    • Rétinoïdes oraux
      • Indiqué pour les patients présentant plusieurs tumeurs à haut risque
    • Capécitabine orale/5-fluorouracile oral
    • Inhibiteurs du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR)
      • L'EGFR est un récepteur exprimé dans les cSCC agressifs
      • Gefitinib
      • Cetuximab16
  • Curetage et cautérisation
    • Détruit la tumeur et une marge environnante de tissu cliniquement non affecté par cautérisation et grattage de la zone avec une curette
    • Ce processus est répété plusieurs fois pour maximiser la probabilité d'extirpation complète de la tumeur.
  • Cryochirurgie : peut être une technique appropriée dans certains cas, mais ne convient pas aux maladies localement récurrentes et il convient de faire preuve de prudence lors de l'utilisation de cette intervention.2   Une biopsie préalable est nécessaire pour établir le diagnostic histologique avant de procéder à la cryochirurgie.
  •  
  • SCCNU nécessite une excision. L'amputation est obligatoire si l'os de la phalange distale est envahi.33  L'excision locale ou la chirurgie de Mohs peuvent également être utilisées.19,22
Photos et diagrammes de traitement
Traitement du carcinome épidermoïde
  • Prévoyez l’amputation du pouce droit pour le traitement d’un carcinome épidermoïde sous-unguéal. Notez les changements de pigment sur la flèche. Diagnostic posé après une biopsie clouée antérieure.
    Prévoyez l’amputation du pouce droit pour le traitement d’un carcinome épidermoïde sous-unguéal. Notez les changements de pigment sur la flèche. Diagnostic posé après une biopsie clouée antérieure.
  • Amputation peropératoire du pouce droit pour le traitement d'un carcinome épidermoïde sous-unguéal.
    Amputation peropératoire du pouce droit pour le traitement d'un carcinome épidermoïde sous-unguéal.
  • Radiographie postopératoire du pouce droit après amputation pour le traitement d'un carcinome épidermoïde sous-unguéal.
    Radiographie postopératoire du pouce droit après amputation pour le traitement d'un carcinome épidermoïde sous-unguéal.
  • Photo postopératoire pouce droit 4 mois après amputation pour traitement d'un carcinome épidermoïde sous-unguéal.
    Photo postopératoire pouce droit 4 mois après amputation pour traitement d'un carcinome épidermoïde sous-unguéal.
  • Photo postopératoire pouce droit 4 mois après amputation pour traitement d'un carcinome épidermoïde sous-unguéal.
    Photo postopératoire pouce droit 4 mois après amputation pour traitement d'un carcinome épidermoïde sous-unguéal.
Complications
  • Hématome
  • Séroma
  • Infection
  • Désintégration de la plaie
Avantages
  • La détection et le traitement du CSCc à un stade précoce augmenteront les chances d'obtenir les meilleurs résultats cliniques en minimisant le risque de propagation ainsi que la morbidité et la mortalité du CSCC.1
  • La plupart des cas de CSC traités chirurgicalement ont un excellent pronostic, mais 3.7 à 5.2 % des patients présentent des métastases ganglionnaires
    • Le nombre absolu de patients atteints de CSC qui présentent des métastases ganglionnaires aux États-Unis est estimé entre 5,604 12,572 et XNUMX XNUMX.5
    • Le taux de survie à 5 ans du CSC après excision chirurgicale est supérieur à 90 % et la mortalité est d'environ 1 %7
    • Le nombre absolu de décès liés au CSC est estimé entre 3,932 8,791 et XNUMX XNUMX par an.5
  • Certains des prédicteurs indépendants les plus puissants de métastases nodales et de décès par CSCc sont un diamètre de tumeur supérieur à 2 cm, une invasion au-delà de la graisse, une mauvaise différenciation, une localisation sur l'oreille ou une tempe et une invasion périneurale.1
  • Les taux de récidive locale et de métastases ganglionnaires augmentent rapidement avec un nombre plus élevé de CSCc1
  • L'incidence des maladies locales récurrentes et métastatiques après une chirurgie micrographique de Mohs est faible et doit donc être prise en compte dans le traitement chirurgical des CSC à haut risque, en particulier dans les sites difficiles où de larges marges chirurgicales peuvent être techniquement difficiles à obtenir sans déficience fonctionnelle ; La chirurgie micrographique de Mohs devient également de plus en plus populaire et présente des taux de guérison élevés.2
  • Il a été démontré que de petites doses de rétinoïdes oraux réduisent le nombre de CSC et les récidives chez les patients immunodéprimés, tandis que la capécitabine orale ou sa forme active, le 5-fluorouracile oral, se sont révélées efficaces pour traiter les CSC localement avancés.16
  • Il a été démontré que le géfitinib augmente la survie des patients atteints de CSC dans certains essais, tandis que le cétuximab a donné des résultats positifs à la fois seul et en association avec le 5-fluorouracile et le cisplatine, et il a été démontré qu'il améliore le pronostic chez les patients atteints de CSC localement avancé, à la fois avec et sans radiothérapie16
  • D'excellents taux de guérison ont été rapportés dans l'élimination de petites tumeurs primaires (<1 cm), bien différenciées, à croissance lente, apparaissant sur des sites exposés au soleil par curetage.2
  • De bons taux de guérison à court terme ont été rapportés pour les petits CSC confirmés histologiquement et traités par cryochirurgie.2
  • L'excision chirurgicale incomplète est associée à un pire pronostic ; par conséquent, en cas de doute quant à l'adéquation de l'excision après une intervention chirurgicale, il est préférable de retarder ou de modifier la réparation de la plaie jusqu'à ce que l'ablation complète de la tumeur ait été confirmée histologiquement.2
  • La récidive du SCCNU est rare après amputation ou excision complète, mais survient après excision locale.19
Points clés de l'éducation
  • Il y a un manque d'essais contrôlés randomisés sur le traitement du CSC primaire, et il existe un comportement malin très variable dans les tumeurs qui entrent dans cette catégorie de diagnostic histologique.2
  • Les cliniciens et les pathologistes doivent travailler en étroite collaboration pour garantir un échantillonnage et un examen microscopique appropriés des tissus excisés, en particulier dans le cas des tumeurs cSCC à haut risque.
  • Étant donné que la plupart des patients atteints de CSC ne développeront pas de métastases ganglionnaires, le traitement électif des ganglions lymphatiques pour tous les patients est considéré comme inapproprié.
    • Il est difficile de prédire avec précision les patients à haut risque et donc de justifier le traitement électif des ganglions lymphatiques de premier échelon ; cependant, les patients présentant plus d'un facteur de risque élevé (profondément invasif > 4 à 5 mm, > 2 cm de diamètre), en particulier en cas de récidive, doivent être considérés comme présentant un risque de développer des métastases ganglionnaires et un traitement électif des ganglions du premier échelon peut être bénéfique17
  • Le rapport histologique doit inclure le schéma pathologique, la morphologie cellulaire, le degré de différenciation, le grade histologique, la profondeur, le niveau d'invasion cutanée et la présence ou l'absence d'invasion périneurale, vasculaire ou lymphatique (Motley)
  • Étant donné que 95 % des récidives locales et 95 % des métastases sont détectées dans un délai de cinq ans, les patients présentant un CSC à haut risque doivent être maintenus sous observation pour détecter une récidive de la maladie pendant cette période et doivent suivre les techniques d'auto-examen.2
  • Lorsqu’il est confronté à un potentiel SCCNU, le chirurgien fera bien de se rappeler que le cancer peut ressembler à une infection et que l’infection peut ressembler à un cancer. Par conséquent, lors de la biopsie de ces lésions, il convient également de les cultiver et vice versa.
Références

Cité

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  5. Veness MJ. Recommandations thérapeutiques chez les patients diagnostiqués avec un carcinome épidermoïde cutané à haut risque. Radio Australas 2005;49(5):365-76. PMID: 16174174
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