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Brûlures

Introduction

Nos mains adoptent par réflexe une posture défensive pour protéger le reste de notre corps face à un traumatisme. Ce sont donc les mains qui subissent le plus de blessures en cas de brûlure. Les brûlures graves concernent la main dans au moins 90 % des cas. Les efforts collaboratifs des chirurgiens de la main, des spécialistes des brûlures et des thérapeutes de la main sont impératifs pour le traitement le plus efficace des brûlures aux mains. L'évaluation de la gravité d'une brûlure n'est pas toujours simple et plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour déterminer la profondeur de la plaie. Les traitements sont spécifiquement adaptés à chaque patient en fonction non seulement de la profondeur de la plaie, mais également de la cause et des structures anatomiques impliquées. Lors du traitement de patients brûlés, les principaux objectifs sont de sauver autant de main que possible, d'éviter le risque de contractures et de maintenir la fonctionnalité en mettant en œuvre les meilleures techniques de thérapie par amplitude de mouvement passive et active.3

XNUMX. Physiopathologie

  • La profondeur de la plaie détermine le degré de pathologie qu’une brûlure aura sur la peau. Les brûlures superficielles déclenchent une réponse résiliente aux cloques et à la réépithélialisation avec ou sans soins locaux de la plaie. Avec des brûlures plus profondes, englobant l’épiderme et les couches dermiques partielles et totales, la peau perd sa capacité de régénération et est gravement compromise en raison de la perte des structures vitales sous-jacentes. Les cicatrices hypertrophiques et les contractures sont la réponse affaiblie du corps pour guérir et sceller le lit de la plaie.
  • Les cicatrices hypertrophiques résultent de la surexpression du facteur de croissance transformant B1 (TGF-B1) et du facteur de croissance du tissu conjonctif libérés par les fibrocytes qui infiltrent les brûlures profondes.2
  • Le liquide contenu dans les ampoules contient des cytokines pro-inflammatoires, un excellent milieu de croissance bactérienne, et est donc considéré comme contre-productif pour le processus de guérison. Cependant, la peau boursouflée constitue une barrière protectrice autonome en recouvrant la plaie jusqu'à sa guérison. Ainsi, l’élimination des ampoules de brûlure reste controversée.3
  • Le risque de contracture se limite aux brûlures profondes, partielles et totales. La dessiccation des tendons et/ou des muscles sous-jacents ou la rupture des bandes latérales entraîneront une contraction vers l'extérieur de la main, une morbidité fonctionnelle et un handicap, en plus de l'embarras lié à la défiguration.4
  • Étant donné que la couche sous-cutanée de tissu recouvrant la face dorsale de la main est relativement fine par rapport à celle de la face palmaire, les tendons extenseurs sont plus sensibles aux contractures que les tendons fléchisseurs..4

Anatomie associée

  • Les structures anatomiques impliquées varient en fonction de la gravité de la brûlure. Plus la plaie est profonde, plus le risque d’atteinte des structures neurovasculaires, musculaires, tendineuses et osseuses est grand.

Incidence et conditions connexes

  • Les brûlures par flamme et par échaudure représentent 75 % des patients brûlés nécessitant une hospitalisation.4
  • Les brûlures par flamme surviennent le plus souvent à la maison (61 %) ; 6 % se produisent lors d'événements récréatifs et 6 % se produisent dans le cadre industriel/professionnel.4
  • 19 % des brûlures signalées concernent des enfants de moins de 5 ans. Les contractures de flexion post-brûlure sont le plus souvent observées chez les enfants après avoir touché ou immergé leur main dans quelque chose de chaud, y compris un objet ou une machine en rotation.4
  • 30 % des brûlures concernent le membre supérieur.3

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Eczéma
  • Maladie rhumatismale de la peau
  • Malformation à la naissance
  • Mutilation auto-infligée

Gravité de la brûlure

Les symptômes varient en fonction de la gravité des brûlures, qui est classée par degrés (Fufa et al., 2014).

  • Les brûlures au premier degré se limitent à l'épiderme
    • Superficielle
    • Érythème
    • Douleur
    • Sans cloques
  • Brûlures au deuxième degré
    • Brûlures d'épaisseur partielle, superficielles
      • Formation de cloques suivie de desquamation
      • Douloureux, en raison de la survie et de l'exposition des terminaisons nerveuses
      • Lit de plaie capillaire intact avec recharge capillaire intacte (blanchiment).
      • La blessure se réépithélialisera généralement complètement dans les 10 à 14 jours avec des soins locaux de la plaie ; les cheveux, les glandes sébacées et les glandes sudoripares seront restaurés.3,5
    • Brûlures d'épaisseur partielle, profondes
      • La douleur est absente car la profondeur de la plaie s'étend sous les terminaisons nerveuses
      • Il reste peu de cellules épithéliales et mettent plus de 2 à 3 semaines à guérir
      • Risque accru de cicatrices hypertrophiques en raison du dépôt de collagène.3,5,6
      • Un pansement antimicrobien topique permet de déterminer la profondeur de la plaie et le temps nécessaire à la guérison.5
      • Peut nécessiter une greffe de peau.5
  • Brûlures au troisième degré
    • Les brûlures sur toute l’épaisseur concernent l’épiderme et le derme
    • La pâleur est due à une thrombose secondaire
    • Peau coriace, ferme, desséchée ou carbonisée à l'examen3,5
    • Insensible en raison de la destruction des terminaisons nerveuses cutanées
    • Les brûlures sur toute l'épaisseur ne se réépithéliseront pas
  • Brûlures au quatrième degré
    • Brûlure sur toute l'épaisseur
    • La plus grave, englobant la destruction de la graisse, des tendons, des muscles, du système vasculaire, des nerfs, des os et des articulations 3,4
    • Guérit par la formation de tissu cicatriciel4,6
    • Le syndrome des loges peut survenir concomitamment à la réanimation liquidienne en cas de brûlures profondes, partielles ou totales. 3
    • Les niveaux de contractures sont également classés (types I à III) en fonction des degrés d'extension et de flexion, la forme de contracture la plus grave étant la déformation en griffe-main. 4
    • Les contractures de la toile ne sont pas rares dans les cas graves impliquant des espaces Web dorsaux, palmaires ou interdigitals. 4
Codes CIM-10

  • Brûlures

    Nom du guide de diagnostic

    Brûlures

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    Brûlures    
    - DOIGT (PAS POUCE)    
    - PREMIER DEGRÉ    
       - UN SEUL DOIGT T23.122_T23.121_ 
       - PLUSIEURS DOIGTS (PAS LE POUCE) T23.132_T23.131_ 
       - PLUSIEURS DOIGTS ET POUCES T23.142_T23.141_ 
    - SECOND DEGRÉ    
       - UN SEUL DOIGT T23.222_T23.221_ 
       - PLUSIEURS DOIGTS (PAS LE POUCE) T23.232_T23.231_ 
       - PLUSIEURS DOIGTS ET POUCES T23.242_T23.241_ 
    - TROISIÈME DEGRÉ    
       - UN SEUL DOIGT T23.322_T23.321_ 
       - PLUSIEURS DOIGTS (PAS LE POUCE) T23.332_T23.331_ 
       - PLUSIEURS DOIGTS ET POUCES T23.342_T23.341_ 
    - POUCE    
      - PREMIER DEGRÉ T23.112_T23.111_ 
      - SECOND DEGRÉ T23.212_T23.211_ 
      - TROISIÈME DEGRÉ T23.312_T23.311_ 
    - MAIN, DORS    
      - PREMIER DEGRÉ T23.162_T23.161_ 
      - SECOND DEGRÉ T23.262_T23.261_ 
      - TROISIÈME DEGRÉ T23.362_T23.361_ 
    - PAUME DE LA MAIN    
      - PREMIER DEGRÉ T23.152_T23.151_ 
      - SECOND DEGRÉ T23.252_T23.251_ 
      - TROISIÈME DEGRÉ T23.352_T23.351_ 
    - POIGNET    
      - PREMIER DEGRÉ T23.172_T23.171_ 
      - SECOND DEGRÉ T23.272_T23.271_ 
      - TROISIÈME DEGRÉ T23.372_T23.371_ 
    - PLUSIEURS SITES, POIGNET ET MAIN    
      - PREMIER DEGRÉ T23.192_T23.191_ 
      - SECOND DEGRÉ T23.292_T23.291_ 
      - TROISIÈME DEGRÉ T23.392_T23.391_ 
    - AVANT-BRAS    
      - PREMIER DEGRÉ T22.112_T22.111_ 
      - SECOND DEGRÉ T22.212_T22.211_ 
      - TROISIÈME DEGRÉ T22.312_T22.311_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DES CATÉGORIES T22 ET T23
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle
    UTILISEZ UN CODE DE CAUSE EXTERNE SUPPLÉMENTAIRE POUR IDENTIFIER LA SOURCE, LE LIEU ET L'INTENTION DE LA BRÛLURE (X00-X19, X75-X77, X96-X98, Y92)

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Brûlures aux mains
  • Brûlure au deuxième degré de la main droite après qu'un enfant soit tombé dans un foyer
    Brûlure au deuxième degré de la main droite après qu'un enfant soit tombé dans un foyer
  • Brûlure au deuxième degré de la main gauche après qu'un enfant soit tombé dans un foyer
    Brûlure au deuxième degré de la main gauche après qu'un enfant soit tombé dans un foyer
  • Brûlure profonde au 3ème degré à la main droite
    Brûlure profonde au 3ème degré à la main droite
  • Amputations de la main droite, contractures et cicatrices après une brûlure grave
    Amputations de la main droite, contractures et cicatrices après une brûlure grave
Photos de pathoanatomie et diagrammes associés
Diagrammes de gravure
  • Brûlure au premier degré du dos de la main. Notez la zone de brûlure (B) et la profondeur (flèche). A noter que cette brûlure superficielle est dépourvue de cloques, est associée à un érythème et à des douleurs importantes du fait de terminaisons nerveuses intactes.
    Brûlure au premier degré du dos de la main. Notez la zone de brûlure (B) et la profondeur (flèche). A noter que cette brûlure superficielle est dépourvue de cloques, est associée à un érythème et à des douleurs importantes du fait de terminaisons nerveuses intactes.
  • Brûlure au deuxième degré du dos de la main. Notez la zone de brûlure (B) et la profondeur (flèche). Notez que cette brûlure d'épaisseur partielle aura des cloques, un blanchiment associé et une douleur importante s'il y a des terminaisons nerveuses intactes. Les résultats varieront en fonction de la profondeur de la brûlure.
    Brûlure au deuxième degré du dos de la main. Notez la zone de brûlure (B) et la profondeur (flèche). Notez que cette brûlure d'épaisseur partielle aura des cloques, un blanchiment associé et une douleur importante s'il y a des terminaisons nerveuses intactes. Les résultats varieront en fonction de la profondeur de la brûlure.
  • Brûlure au troisième degré du dos de la main. Notez la zone de brûlure (B) et la profondeur (flèche). Notez qu’il s’agit d’une pleine épaisseur. Il n’y aura pas de blanchiment associé ni de douleur car les terminaisons nerveuses auront été détruites.
    Brûlure au troisième degré du dos de la main. Notez la zone de brûlure (B) et la profondeur (flèche). Notez qu’il s’agit d’une pleine épaisseur. Il n’y aura pas de blanchiment associé ni de douleur car les terminaisons nerveuses auront été détruites.
XNUMX. Symptôms
Douleur intense dans les zones brûlées
Histoire d'une brûlure
Histoire typique

Un jeune enfant touche une cuisinière, un fer à repasser ou court sur la terrasse, trébuche et tombe dans un foyer non couvert.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement

Minimiser la perte de tissu et fonctionnelle

Conservateur
  • Pour les plaies superficielles et partielles (brûlures superficielles du premier et du deuxième degré)
    • Il est recommandé d'évacuer le liquide des ampoules plutôt que de le débrider. 3
    • Nettoyer avec du savon doux
    • Appliquer une crème topique et changer de pansement quotidiennement
    • Surélever le bras pour éviter l'œdème
Opératoire
  • Concernant les brûlures profondes, partielles et totales (brûlures profondes du deuxième au quatrième degré)
  • Les brûlures du deuxième (profonde, épaisseur partielle) et du troisième degré sont prises en charge de la même manière, tandis que les brûlures du quatrième degré nécessitent une reconstruction par étapes et éventuellement des amputations. 6
    • Le débridement précoce des tissus dévitalisés est indiqué en cas de brûlures profondes, partielles et totales afin d'éviter d'éventuelles contractures et la nécessité d'une chirurgie reconstructive. 3,6
    • Le couteau Weck pour l'excision offre une précision entre les espaces Web et les tendons
    • Versajet (Smith & Nephew Wound Management, Hull, Royaume-Uni) aide à éliminer les fines couches de tissus dévitalisés, une couche à la fois, et agit pour lisser la surface de la plaie. 5
    • Le Brennen Mesher (Brennen Medical, LLC, St Paul, MN) est utilisé pour mailler étroitement le greffon lorsque les sites donneurs sont limités.
    • Wound VAC : un pansement à pression négative qui sert à améliorer l'opposition des greffes de tissus, à gérer la sortie du liquide, à éliminer les débris infectieux, à rapprocher les bords de la plaie et à favoriser la granulation.
    • Les escharotomies sont réalisées en urgence pour établir une circulation abondante distalement dans les brûlures profondes partielles ou complètes afin de prévenir le syndrome des loges dermiques.3
    • Fasciotomie pour soulager l'accumulation de pression et préserver les muscles des compartiments fasciaux.
    • Le tissu nécrotique est excisé ou amputé dans les cas graves et peut nécessiter une couverture spécialisée de la plaie afin de préserver la longueur des doigts.7
    • Nettoyer avec un savon doux
    • Il a été prouvé qu’une couverture adéquate et précoce des plaies facilite la récupération précoce des mouvements.4
    • Dans les cas où tous les doigts et le pouce sont brûlés circonférentiellement, l'utilisation d'un lambeau para-ombilicale associé à un lambeau marsupial de la paroi abdominale offre une large couverture de la plaie et permet une mobilité. 7
  • La greffe de peau sur une épaisseur fractionnée est standard ; cependant, le type et l’emplacement du greffon dépendront de l’étendue et de l’emplacement de la brûlure, de l’âge du patient et des préférences du chirurgien.6  Les options de couverture alternatives comprennent :
    • Allogreffe (peau de cadavre)
    • Xénogreffe (le plus souvent peau de porc)Autogreffe (peau du patient)
    • Rabat radial sur l'avant-bras 6
    • Substituts cutanés et pansements 3,5
    • Les lambeaux artériels métacarpiens dorsaux (DMCA) peuvent faciliter le sauvetage des articulations métacarpiennes-phalangiennes (MCP) et des articulations interphalangiennes proximales 8
      • Avant la mise en œuvre, vérifier impérativement la faisabilité par échographie Doppler.
    • Après débridement, l’adhérence d’une allogreffe indique que le débridement était suffisant. Sinon, répétez le débridement et la greffe 5
  • Greffes pleine épaisseur
    • Peu commun et utilisé pour la zone des palmiers
    • Les sources de greffons pleine épaisseur comprennent :
      • Éminence hypothénar
      • Bras intérieur supérieur
      • Pli proximal du poignet
      • Aine (régions glabres)
    • L'excision tangentielle et la greffe ou l'excision et la fermeture primaire sont des moyens par lesquels une brûlure au troisième degré est traitée 5
      • Une bonne fabrication d’orthèses est essentielle pour prévenir les contractures et les « déformations des griffes de brûlure » ; il est mis en œuvre en périopératoire
      • La position anti-déformation dans une orthèse qui maintient le poignet étendu à 25°, les articulations MP fléchies à 80-90°, les articulations PIP et DIP étendues et le pouce en abduction est essentielle pour prévenir les contractures graves après brûlure.3,4,5

LES SOINS POST-CHIRURGICAUX COMPRENNENT :

  • Limiter les cicatrices hypertrophiques et les contractures via : 
    • Fabrication d'orthèses anti-déformation 
    • Les vêtements compressifs constitués de feuilles de silicone appliquées sur les chiffres et les espaces Web aident à éliminer les cicatrices et les contractures dues à l'hypoxie tissulaire et doivent être portés 23 heures par jour pendant 6 à 12 mois pour les mains gravement brûlées.4 
    • Appliquer une crème topique et changer de pansement quotidiennement 
      • Aide à réduire les infections, à réduire la douleur, à favoriser l'épithélialisation et à diminuer la perte de liquide
      • Pansement imbibé d'épinéphrine immédiatement après le débridement.3
      • Solution de Sulfamylon à 5 % appliquée toutes les 8 heures jusqu'à ce que le greffon adhère
      • Voile antiadhésif (DeRoyal, Powell, TN) utilisé avec de la bacitracine ou de la mupirocine 5
      • Pour les brûlures pédiatriques, Acticoat (Smith& Nephew, Memphis TN) et Aquacel Ag (Conva Tec, Inc., Slillman, NJ) sont fortement recommandés car ils nécessitent moins de changements de pansements, ont une activité antimicrobienne et atténuent la douleur. 6
    • Surélever le bras pour éviter l'œdème 
    • Après épithélialisation, introduire une lotion hypoallergénique pour masser la cicatrice 3 
    • Initier une thérapie de la main supervisée pour inclure l'amplitude de mouvement libre (ROM), l'extension et la flexion une fois que cela est possible en toute sécurité ; un traitement précoce et agressif est contre-indiqué pour les mains qui ont été plus gravement brûlées 4,5 
    • Évitez la lumière directe du soleil 4 
    • Injections intralésionnelles de stéroïdes 
    • Thérapies à base de lumière et de laser dirigées par des dermatologues : laser à colorant pulsé, laser au dioxyde de carbone ou thérapie par lumière pulsée
  • Traitement des cicatrices et contractures
    • Une fois formé, il n’existe généralement aucun remède non chirurgical ; cependant; L'utilisation des thérapies par la lumière et au laser mentionnées ci-dessus a aidé
    • La chirurgie peut être retardée jusqu'à ce que la cicatrice soit mûrie ; il existe des exceptions dans les cas où la contracture est grave
    • Une intervention chirurgicale est indiquée si des contractures limitant la fonction deviennent apparentes après 2 mois de traitement. 4.   
    • Les contractures de l'espace Web peuvent être corrigées avec :
      • Z-plastie
      • Transfert de tissus local ou distant pour réarrangement
      • Lambeau artériel
      • Transfert de tissus gratuit
      • Compression postopératoire nécessaire pour éviter le fluage de la toile ou la récidive
    • Prise en charge de la déformation de la griffe brûlée 4
      • Identifier la profondeur et l'implication des capsules articulaires, des tendons et des os
      • Accordez une libération généreuse en effectuant de larges excisions de la contracture des tissus mous, suivies d'une couverture des tissus mous
      • Assurer une libération résiduelle des structures plus profondes (muscles, tendons et articulations) à travers les fenêtres pour permettre une fermeture facile :
        • Ténotomie du tendon extenseur terminal
        • Ténolyse des extenseurs
        • Mobiliser les bandes latérales
        • La capsulotomie et la fixation par fil sont réservées en dernier recours en raison des saignements et des douleurs ultérieurs entraînant un retard du traitement ROM, entraînant par inadvertance une récidive de la contracture.
        • Couverture des tissus mous telle que : lambeau pédiculé à motif aléatoire ou transfert de tissus libres
    • Des greffes de peau sur toute l'épaisseur sont utilisées pour combler les défauts des tissus mous
Complications
  • Les limites de la plaie se définissent à mesure que la plaie guérit ; la circulation peut être compromise, auquel cas une escharotomie doit être réalisée à l'aide d'un scalpel ou d'un bistouri électrique, tout en faisant attention aux structures sous-jacentes.
  • Le syndrome des loges peut survenir en même temps qu'une réanimation liquidienne en cas de brûlures profondes, partielles ou totales et peut endommager la musculature intrinsèque. 3,6). Dans ce cas, une fasciotomie est indiquée.
  • Bien que les greffes de peau d'épaisseur fractionnée soient considérées comme la référence, les complications incluent la formation d'hématomes et/ou de séromes. Le succès des greffes de peau dépend d’une adhérence sans accumulation de liquide sous le greffon. La surveillance de l’accumulation de liquide sous-greffonné est essentielle. L'évacuation des fluides est réalisée à l'aide d'une aiguille de gros calibre ou d'une lame de scalpel n°11. 3.
  • La septicémie causée par une brûlure est rare mais reste un risque chez les diabétiques et les patients compromis par d'autres comorbidités médicales.
  • Les bactéries courantes dans le sepsis dû aux brûlures comprennent le pseudomonas et le SARM.
Avantages
  • Un effort multi-interdisciplinaire sur 1 an peut être anticipé
  • Une déformation débilitante peut être le résultat final des mains gravement brûlées malgré une rééducation précoce et une gestion des cicatrices 4
  • Il a été démontré qu'une intervention chirurgicale précoce annule la mortalité liée au sepsis, diminue les risques de cicatrices hypertrophiques et améliore la fonction de la main. 3
  • Après une intervention chirurgicale sur des mains gravement brûlées, le meilleur résultat est obtenu en alternant thérapie compressive et thérapie ROM. 4
Points clés de l'éducation
  • La thérapie agressive précoce de la main est réservée aux brûlures superficielles ; un traitement agressif des mains présentant des brûlures plus profondes, en particulier au niveau des articulations MCP, pourrait endommager le glissement des extenseurs, entraînant une déformation en boutonnière (flexion permanente de l'articulation IPP avec hyperextension concomitante de l'articulation interphalangienne distale du ou des doigts affectés). Par conséquent, la thérapie de la main en cas de brûlures profondes, partielles ou totales, il convient de contrebalancer le stade de guérison 3
  • Règle générale relative à la fabrication d'orthèses : « Pour toute partie du corps brûlée, autoriser la position de confort permet une position de contracture » ​​(Richards et al., 2014)
  • Bien que les ampoules résultant de brûlures dues à des engelures soient très similaires à celles qui surviennent lors de brûlures thermiques, les engelures sont de nature progressive, conduisant à une ischémie cutanée et la prise en charge aiguë est totalement différente du traitement recommandé pour les brûlures thermiques. 5
  • Brûlures chimiques : désigne la prise en charge aiguë des brûlures chimiques, différente de celle des brûlures thermiques.
  • La division entre les brûlures secondaires d'épaisseur partielle (superficielles) et les brûlures secondaires d'épaisseur partielle (profondes) représente la ligne de démarcation entre les soins non opératoires et opératoires des brûlures. Définir cette distinction est difficile, nécessite un jugement clinique et peut varier d'une zone brûlée à l'autre.
Références

Cité

  1. Robson MC, Heggers JP. Évaluation du liquide des ampoules d'engelures des mains comme indice de la pathogenèse. Le J Hand Surg 1981;6(1):43-7. PMID 7204918
  2. Stewart TL, Ball B, Schembri PJ et al. L'utilisation de l'imagerie laser Doppler comme prédicteur de la profondeur des brûlures et des cicatrices hypertrophiques post-brûlures. J Burn Care Res 2012;33(6):764-71. PMID 22955162
  3. Pan BS, Vu AT, Yakuboff KP. Prise en charge de la main gravement brûlée. J Main Surg Am 2015;40 : 1477-84. PMID 26043803
  4. Futa DT, Chuang SS, Yang JY. Contractures post-brûlures de la main. J Main Surg Am 2014;39 : 1869-76. PMID 25154575
  5. Richards, WT, Vergara E, Dalaly DG et al. Prise en charge chirurgicale aiguë des brûlures aux mains. J Main Surg Am 2014;39(10):2075-85. PMID 25257489
  6. McKee DM. Prise en charge aiguë des brûlures à la main et aux membres supérieurs. J Main Surg Am 2010;35 : 1542-44. PMID 20478666
  7. Wu C, Zhou L, Zhu L, Zheng J. Brûlures digitales profondes traitées avec 2 lambeaux abdominaux : rapport de cas. J Main Surg Am 2013;38 : 2169-72. PMID 24021738
  8. Germann G, Funk H, Bickert B. Le sort du système artériel métacarpien dorsal suite à une lésion thermique de la main dorsale : une étude échographique Doppler. J Main Surg Am 2000;25(5):962-68. PMID 11040314

Nouveaux articles

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Avis

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Classiques

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