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BLESSURE DU PLEXUS BRACHIAL

Introduction

Les lésions du plexus brachial sont considérées comme l’une des lésions nerveuses les plus graves et les plus dévastatrices affectant le membre supérieur. La plupart des lésions du plexus brachial sont des blessures traumatiques fermées résultant d'accidents de moto qui endommagent le membre supérieur. nerfs en écartant l'épaule et la tête. Ces lésions traumatiques du plexus brachial constituent le type de lésion du plexus brachial le plus courant. Cependant, des lésions ouvertes du plexus brachial et des lésions néonatales du plexus brachial sont également possibles. Les patients qui subissent ces blessures subissent généralement une perte de sensation, une perte de puissance motrice dans tout ou partie du membre supérieur affecté et développent une douleur neuropathique importante. Ces symptômes peuvent compliquer ou exclure complètement de nombreuses tâches motrices impliquant une épaule, un coude, un poignet ou une main altérés. Un traitement conservateur consistant en une observation attentive peut être adéquat pour certaines lésions du plexus brachial dans lesquelles les lésions ne sont pas graves, par exemple après des blessures par balle à faible vitesse. Cependant, la chirurgie est souvent nécessaire pour des blessures plus graves, comme des lésions par avulsion nerveuse qui coupent ou rompent tout ou partie des composants neuronaux du plexus. La chirurgie peut être initiée immédiatement ou retardée dans certaines circonstances. Les options de traitement comprennent la réparation nerveuse directe, la greffe nerveuse, les transferts nerveux, le transfert tendineux, le transfert musculaire, l'arthrodèse articulaire et la neurolyse.1,2,13,15

XNUMX. Physiopathologie

  • Les blessures fermées du plexus brachial sont généralement associées à un mécanisme de traction dans lequel le bras et l'épaule sont détournés avec force du cou ou du tronc. Ce mécanisme de blessure entraîne généralement des lésions par avulsion radiculaire.13,15
    • La majorité de ces blessures surviennent lors d’accidents de moto ou de motoneige. Lorsque l’individu tombe au sol et que la tête et l’épaule sont écartées, le plexus brachial est endommagé.2,3
    • D'autres mécanismes moins courants incluent les blessures par écrasement nerveux ou par compression causées par des accidents de voiture et dans les sports de contact.2
    • Les blessures ouvertes au plexus brachial résultent généralement de coups de couteau, de blessures par balle, d'autres instruments et missiles, et parfois de fractures ouvertes de la ceinture scapulaire.
      • Ces types de lésions traumatiques du plexus brachial sont beaucoup moins courantes que les lésions fermées du plexus brachial.2
      • Les lésions du plexus brachial inférieur sont caractérisées par des lésions des racines nerveuses C7, C8 ou T1, qui entraînent un dysfonctionnement des muscles intrinsèques de la main, des fléchisseurs du poignet, ainsi que des fléchisseurs et extenseurs des doigts et du pouce.4
      • Des lésions néonatales du plexus brachial sont également possibles, et la dystocie de l'épaule est le mécanisme de lésion le plus courant dans ces cas. Soixante pour cent de ces lésions néonatales du plexus brachial sont légères et disparaissent spontanément, tandis que les blessures plus graves entraînent souvent un dysfonctionnement à plus long terme avec divers degrés de restriction fonctionnelle impliquant l'épaule, le bras ou la main.5 (Voir aussi - le guide de diagnostic pour blessure à la naissance du plexus brachial.)

Anatomie associée

  • Moelle épinière avec motoneurones15
  • branches ventrales
  • Rameaux dorsaux avec ganglion de la racine dorsale contenant des neurones sensoriels
  • Racines cervicales
    • Le plexus brachial est formé des racines cervicales C5, C6, C7, C8 et T1. Chaque racine est formée de branches ventrales et dorsales qui quittent la moelle épinière cervicale via le foramen spinal cervical. Les racines deviennent alors les troncs du plexus brachial. Les troncs se divisent en divisions antérieure et postérieure qui se divisent et se combinent pour former les cordons latéral, postérieur et médial. Les ramifications des racines, de la partie supérieure du tronc et des cordons sont les nerfs du membre supérieur.13-15 Un plexus brachial provenant de C5-T1 est la composition anatomique commune. Si C4 contribue, on parle de plexus préfixé et si T2 contribue au plexus, on parle de plexus postfixé.15
  • Le braquage des nerfs du plexus bradchial suit le Règle de branchement nerveux 2-2-0-3-5-5 (Règle du dernier modifiée).
    • Trap olympique Deux branches nerveuses naissent des racines du plexus brachial :
      • Nerf thoracique long qui innerve le grand dentelé antérieur
      • Nerf scapulaire dorsal qui innerve les omoplates rhomboïdes et releveuses
      • Remarque : Le nerf phrénique naît du plexus cervical (C6, C4 et C5). La majorité du nerf phrénique provient de C4 mais certains axones proviennent de la racine C5 qui est une composante du plexus brachial.
    • Trap olympique  Deux branches nerveuses naissent de la partie supérieure du tronc du plexus brachial : 
      • Nerf sous-clavier qui innerve le muscle sous-clavier
      • Nerf suprascapulaire qui innerve les muscles sus-épineux et infra-épineux.
    • Trap olympique  Aucune branche nerveuse ne provient des divisions antérieures ou postérieures du plexus brachial. Ces divisions se situent en arrière de la clavicule. L'antérieur       les divisions alimentent finalement les muscles fléchisseurs du membre supérieur et les divisions postérieures alimentent les muscles extenseurs.
    • Trap olympique  Trois branches nerveuses proviennent du cordon latéral du plexus brachial :
      • Nerf musculo-cutané qui innerve le biceps, le brachial et le coracobrachial.
      • Tête latérale du nerf médian
      • Nerf pectoral latéral qui innerve le muscle grand pectoral
    • Trap olympique  Cinq branches jamais proviennent du cordon postérieur du plexus brachial :
      • Nerf sous-scapulaire supérieur qui innerve le muscle sous-scapulaire
      • Nerf thoraco-dorsal qui innerve le muscle grand dorsal
      • Nerf sous-scapulaire inférieur qui innerve les muscles sous-scapulaires et principaux ronds
      • Nerf axillaire qui innerve les muscles deltoïdes et mineurs ronds
      • Nerf radial qui innerve le triceps, le brachioradial, l'extenseur du poignet, du doigt et du pouce
    • Trap olympique  Cinq branches nerveuses proviennent du cordon médial du plexus brachial :
      • Nerf pectoral médial qui innerve les muscles pectoraux majeurs et mineurs
      • Nerf cutané médial du bras qui procure des sensations au bras médial
      • Nerf cutané médial de l'avant-bras qui procure une sensation à l'avant-bras médial
      • Nerf ulnaire qui innerve les muscles FCU, FDP IV et V et les muscles intrinsèques ulnaires de la main
      • Tête médiale du nerf médian
  • Ganglion sympathique
  • Point d'Erb - le point où les racines C5 et C6 se combinent pour former le tronc supérieur à 2-3 cm au-dessus de la clavicule. Les blessures à la pointe d'Erb endommagent les nerfs axillaires, musculo-cutanés et suprascapulaires.
  • Forme en "M" du plexus brachial - Lors de la dissection du plexus brachial, un repère utile est le motif en "M" des nerfs sur la surface superficielle de l'artère axillaire. Cette forme en « M » est formée par le nerf nusculocané, le nerf médian et le nerf cubital. Ces nerfs se situent en arrière du muscle pectoral et juste en aval de la clavicule et des divisions antérieure et postérieure du plexus brachial.
  • Muscle scalène antérieur - lorsque les nerfs du plexus brachial pénètrent dans le membre supérieur, ils passent entre les muscles scalènes.
  • Muscle scalène moyen
  • Muscle scalène postérieur
  • Muscle grand pectoral
  • Muscle petit pectoral

Classicications des blessures du plexus brachial

  • Les lésions du plexus brachial sont généralement regroupées à l'aide des systèmes de classification des lésions nerveuses périphériques de Seddon en neurapraxie, axonotmésis et neurotmésis, ainsi que les catégories de blessures du premier au cinquième degré de Sunderland.
    • Neurapraxie (blessure au premier degré)
      • Dommages localisés à la myéline et déficits de conduction
      • Une guérison spontanée complète pourrait être attendue dans 4 à 12 semaines
  • Axonotmésis (blessure du deuxième degré)
    • Perturbation de l'axone de la cellule nerveuse, suivie d'une dégénérescence wallérienne
    • On pourrait s'attendre à ce qu'une régénération axonale complète se produise à un rythme d'environ 1 à 3 mm/jour depuis le site de la blessure jusqu'au muscle cible.
  • Blessure au troisième degré
    • Un dérangement interne de l'endonèvre et une fibrose intrafasciculaire empêchent une régénération complète et entraînent une récupération partielle
  • Blessure au quatrième degré
    • En raison d'une perturbation périneurale et fasciculaire, le névrome en continuité forme un bloc cicatriciel complet et une guérison spontanée n'est pas attendue.
  • Neurotmèse (blessure du cinquième degré)
    • Section nerveuse complète avec nécessité d'une intervention chirurgicale6,7

Un autre système de classification divise les blessures du plexus brachial en deux groupes selon la relation entre le site de la blessure et la clavicule.

  •  Lésions supraclaviculaires
    • Implique une blessure au niveau du nerf spinal et du tronc
  • Lésions infraclaviculaires
    • Se produisent généralement au niveau du cordon et des branchements des bornes.2
    • De nombreux experts constatent également qu'une subdivision plus poussée des lésions du plexus brachial en lésions préganglionnaires et postganglionnaires peut être bénéfique lors de l'élaboration de plans de traitement pour les patients présentant des lésions du plexus brachial.
      • Lésions préganglionnaires
        • Se produisent à proximité du ganglion de la racine dorsale et impliquent le système nerveux central (SNC)
        • Avoir un mauvais pronostic en raison de l’incapacité des nerfs du SNC à se régénérer
        • La sensation est absente, mais les potentiels d'action des nerfs sensoriels (SNAP) seront intacts sur l'EMG car la blessure est proximale aux corps cellulaires du nerf dorsal dans les rameaux dorsaux.
      • Lésions postganglionnaires
        • Se produisent en aval du ganglion de la racine dorsale et impliquent le système nerveux périphérique (SNP)
        • Avoir un meilleur pronostic grâce à la capacité de régénération du nerf PNS
        • Sensation et SNAP absents lors des tests EMG15

Incidence et conditions connexes

  • Le nombre exact de blessures annuelles au plexus brachial est difficile à estimer, mais leur incidence a augmenté ces dernières années en raison de l'augmentation de la participation à des sports extrêmes et du nombre de survivants d'accidents de la route. Il existe une prédilection importante chez les hommes et les individus âgés de 15 à 25 ans.8
  • ~70 % des lésions traumatiques du plexus brachial sont dues à des accidents de la route et 70 à 80 % d'entre elles résultent d'accidents de moto.9 et accidents de motoneige13-15
  • 70 à 75 % des lésions traumatiques du plexus brachial sont localisées dans la région supraclaviculaire, dont 75 % concernent des lésions totales du plexus (C5-T1), 20 à 25 % des lésions radiculaires C5-C6 et 2 à 3.5 % des lésions isolées C8. -Lésions radiculaires T110
  • Les lésions totales du plexus brachial impliquent généralement une rupture des racines C5-C6 et une avulsion des racines C7-T1.10
  • L'incidence globale et les types de lésions du plexus brachial sont bien résumés par La loi des sept de Naraka, années 70 9,15
    1. 70% d'AMIU secondaire
    2. 70% de la MVA secondaire aux motos
    3. 70 % des patients présentant des lésions du plexus brachial ont d'autres blessures
    4. 70 % ont une composante supraclaviculaire à leur blessure
    5. 70% ont au moins une avulsion radiculaire
    6. 70 % impliquaient C7 si racine avulsée
    7. 70 % ont des douleurs neuropathiques persistantes

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Lésion de l'articulation acromio-claviculaire
  • Lésion du disque cervical
  • Syndrome de douleur cervicale discogène
  • Radiculopathie cervicale
  • Entorse cervicale
  • Lésions partielles du plexus brachial
    • Paralysie d'Erb - il s'agit d'une blessure à la partie supérieure du tronc du plexus brachial. Il endommage les nerfs axillaires, musculo-cutanés et suprascapulaires.
    • Paralysie de Klumpke - il s'agit d'une blessure aux racines inférieures du plexus brachial. Il endommage la fonction musculaire de l’avant-bras, du poignet et de la main. Cette blessure est associée au signe du pourboire du serveur car le coude est étendu, l'avant-bras en pronation, le poignet fléchi et les doigts partiellement fléchis. 
  • Syndrome de Turner dans le presbytère
  • Luxation de l'épaule
  • Syndrome de conflit d'épaule
  • Le syndrome du défilé thoracique
Codes CIM-10

  • BLESSURE DU PLEXUS BRACHIAL

    Nom du guide de diagnostic

    BLESSURE DU PLEXUS BRACHIAL

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    BLESSURE DU PLEXUS BRACHIALS14.3XX_   

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S14
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos scientifiques fondamentales et diagrammes associés
Diagrammes liés au plexus brachial
Photos scientifiques fondamentales
  • Diagramme du plexus brachial montrant les racines, les troncs, les divisions et les cordons. (N'oubliez pas les RTDCB - Courir ensemble sur les routes du pays). Notez également la règle de branchement nerveux 2 2 0 3 5 5 pour le nombre de branches de chaque partie du plexus. Voir également le tableau de branchement du plexus brachial dans l’image suivante. Notez l'astérisque vert au point d'Erb. Notez également la forme repère du plexus brachial en « M » en avant de l'artère axillaire qui est définie par le nerf musculo-cutané, le nerf médian et le nerf ulnaire. Finalement non
    Diagramme du plexus brachial montrant les racines, les troncs, les divisions et les cordons. (N'oubliez pas les RTDCB - Courir ensemble sur les routes du pays). Notez également la règle de branchement nerveux 2 2 0 3 5 5 pour le nombre de branches de chaque partie du plexus. Voir également le tableau de branchement du plexus brachial dans l’image suivante. Notez l'astérisque vert au point d'Erb. Notez également la forme repère du plexus brachial en « M » en avant de l'artère axillaire qui est définie par le nerf musculo-cutané, le nerf médian et le nerf ulnaire. Notez enfin les divisions du plexus brachial en arrière de la clavicule.
  • Modèle de ramification du plexus brachial
    Modèle de ramification du plexus brachial
  • Le signe de Horner est fréquemment associé à des avulsions des racines C8 et T1 qui endommagent également les fibres sympathiques du visage et peuvent produire un signe de Horner ipsilatéral : 1) ptosis (paupière tombante) ; 2) méiose (pupille contractée) ; 3) énophtalmie (globe coulé). Le signe de Horner est associé à une face anhydre homolatérale et à un mauvais pronostic lorsqu'il est associé à une lésion du plexus brachial.
    Le signe de Horner est fréquemment associé à des avulsions des racines C8 et T1 qui endommagent également les fibres sympathiques du visage et peuvent produire un signe de Horner ipsilatéral : 1) ptosis (paupière tombante) ; 2) méiose (pupille contractée) ; 3) énophtalmie (globe coulé). Le signe de Horner est associé à une face anhydre homolatérale et à un mauvais pronostic lorsqu'il est associé à une lésion du plexus brachial.
XNUMX. Symptôms
Antécédents de lésion du plexus brachial, par exemple accident de moto
Douleur persistante des membres supérieurs
Bras de fléau et/ou raideur dans une ou plusieurs articulations des membres supérieurs
Perte de flexion et/ou d'extension du coude, perte d'extension du poignet et/ou perte de contrôle de l'épaule
Histoire typique

Le patient type est un homme de 28 ans qui a subi une blessure au plexus brachial lors d'un accident de moto. Lors de l'accident, l'homme est tombé au sol, les bras tendus, ce qui a provoqué un écartement forcé de la tête et de l'épaule droite. L'impact a luxé l'épaule et provoqué de graves blessures par étirement du plexus brachial droit. Il était incapable de bouger son épaule, son coude ou sa main droite et a signalé un engourdissement et une sensation de brûlure à plusieurs endroits. Cela a considérablement réduit sa capacité à effectuer toutes les tâches nécessitant son bras blessé. Il s'est également rompu la rate, a fracturé trois côtes et s'est fracturé le tibia gauche. Il a été soigné sur place par les secours et transporté par hélicoptère vers un centre de traumatologie de niveau 1. Trois mois après son accident, il a subi une chirurgie reconstructive du plexus brachial droit.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Restaurez la fonction des membres supérieurs en obtenant d’abord une flexion du coude et ensuite une stabilisation active de l’épaule. Obtenir la fonction de la main et du poignet reste un troisième objectif insaisissable après une blessure au plexus brachial.
  • Minimiser la douleur neuropathique

Trois objectifs spécifiques aux patients présentant des lésions du plexus brachial sont13,15:

  1. Identifier les patients qui bénéficieront de la chirurgie
  2. Le moment choisi pour l’intervention chirurgicale reste controversé. Opérer trop tôt peut nécessiter des interventions sur des patients qui se rétabliront spontanément. Opérer trop tard peut ne pas réussir car les muscles peuvent dégénérer et ne pas pouvoir bénéficier de la réinnervation.
  3. Prioriser les fonctions à restaurer. Comme indiqué, la plupart des chirurgiens tentent d’obtenir la flexion du coude en premier, la stabilisation de l’épaule en second et la fonction de l’avant-bras/main en troisième.
Conservateur
  • Une prise en charge conservatrice consistant en une observation étroite et régulière est recommandée lorsque les dommages causés par la lésion du plexus brachial ne sont pas complets. L'observation est également appropriée pour les blessures par balle à faible vélocité qui ne provoquent pas de dommages vasculaires majeurs. Ces blessures peuvent guérir spontanément1,3  Une approche conservatrice est également indiquée si la paralysie est due au port d'un sac à dos lourd, à une mauvaise position lors d'une opération ou pendant le sommeil.1
  • Physiothérapie
    • Peut être recommandé avant une reconstruction chirurgicale ou en remplacement ou après une intervention chirurgicale
    • Des exercices d'étirement et de renforcement sont recommandés pour prévenir les raideurs et aider les patients à restaurer la fonction des mains et des bras à mesure que les nerfs se régénèrent.
Opératoire
  • La chirurgie est indiquée pour les patients présentant une lésion vasculaire associée et des blessures ouvertes et tranchantes comme une blessure par arme blanche ou pour ceux dont les nerfs ne parviennent pas à récupérer. Si les études EMG et d'imagerie au cours des 2-3 premiers mois prédisent qu'une fonction normale ou presque normale du bras et de la main se produira, alors la chirurgie peut être évitée.3
  • L'intervention chirurgicale peut avoir lieu immédiatement ou être retardée jusqu'à 6 mois. Les indications pour chaque procédure dépendent du degré de dommage, du site de la blessure, du nombre d'avulsions radiculaires, de l'intervalle de temps entre la blessure et l'opération, ainsi que de l'âge, du sexe et de la profession du patient.
    • Le degré de dommage et le site de la blessure sont les 2 facteurs les plus importants pour prendre cette décision chirurgicale.
    • Le plexus brachial doit être exploré le plus tôt possible en cas de traumatisme aigu et pénétrant en dehors des blessures par balle à faible vélocité. Une intervention chirurgicale précoce est également indiquée en cas de blessures iatrogènes, de blessures ouvertes, de déficits neurologiques progressifs, d'hématome en expansion ou de lésions du plexus brachial associées à des lésions vasculaires.1,15  Les blessures du plexus brachial secondaires à des blessures par balle à faible vitesse doivent être observées pour une récupération spontanée pendant 3 à 4 mois.
    • Une exploration chirurgicale précoce et une réparation effectuée dans un délai de 3 à 6 semaines sont indiquées pour les blessures aiguës et ouvertes et lorsqu'il existe un mécanisme de blessure à haute énergie ou une atteinte quasi totale du plexus, c'est-à-dire une lésion complète du plexus avec avulsion des racines nerveuses.13-15
      • Dans les lésions ouvertes du plexus brachial, si les nerfs sont rompus ou écrasés et divisés, un marquage et une réexploration dans 3 à 4 semaines doivent être planifiés, ce qui permet une meilleure identification de la zone de lésion nerveuse.2
    • Retarder l'intervention chirurgicale de 3 à 6 mois peut être approprié en cas d'atteinte partielle du plexus supérieur avec un mécanisme de blessure à faible énergie. Si la récupération neurologique atteint un plateau, une exploration chirurgicale avant six mois est indiquée.2
  • Réparation du nerf primaire
    • Une guérison complète est peu probable dans la plupart des cas en raison du temps excessif nécessaire à la régénération des axones pour atteindre leur cible distale de l'organe terminal, mais peut être possible pour certaines lésions du plexus brachial à pénétration aiguë et aiguë.4
  • Greffe nerveuse
    • Couramment utilisé pour les blessures du plexus brachial par traction postganglionnaire
    • Les sites donneurs comprennent le nerf sural, le nerf brachial médial et le nerf cutané antébrachial médial.
  •  Transferts nerveux (névrotisation)
    • Méthode de traitement privilégiée dans les blessures par avulsion lorsqu'il n'y a pas suffisamment de moignons de racines nerveuses ou de défauts nerveux à longue distance, ce qui exclut une réparation directe et une greffe nerveuse.11  Le transfert Oberlin est l’un des transferts nerveux intraplexiques originaux utilisés pour la reconstruction du plexus brachial. Ce trans déplace les fascicules moteurs du nerf cubital vers le biceps ou le brachial.13
    • Une procédure plus récente transfère la branche motrice supinatrice du nerf radial au nerf interosseux postérieur (PIN) et la branche brachiale au nerf interosseux antérieur (AIN), ce qui peut réduire le temps global de réinnervation des plaques d'extrémité motrices.4
  • Procédures reconstructrices
    • Lorsque ni la greffe nerveuse ni le transfert nerveux ne sont indiqués ou lorsque leurs résultats sont médiocres, un transfert tendineux ou une arthrodèse peuvent être utilisés pour améliorer la fonction.1
    • Transfert de tendon
      • Indiqué pour les lésions isolées du plexus brachial C8-T1 chez l'adulte
      • Les priorités des procédures de transfert tendineux et musculaires sont de restaurer la flexion du coude, la stabilité de l'épaule, le pincement brachio-thoracique, la sensation C6-C7, l'extension du poignet/flexion des doigts, la flexion du poignet/extension des doigts et la fonction intrinsèque.
  • Transfert musculaire multiple
    • Peut être utilisé pour restaurer la fonction de l'épaule et n'est possible que pour les patients présentant des lésions radiculaires C5-C6 et C7-T1 normales.
  • La transplantation gratuite de muscle gracile avec transfert nerveux est également utile lors de certaines reconstructions du plexus brachial.
  • Neurolyse
    • La neurolyse joue un rôle dans la reconstruction du plexus brachial, mais il peut être difficile de prédire quand utiliser cette procédure et quand nerfer le greffon.13,15
Complications
  • Infection
  • Désintégration de la plaie
  • Hématome
  • Échec de restauration de la fonction
  • Douleur continue
Avantages
  • Il a été rapporté que la neurolyse est parfois aussi efficace pour les lésions du plexus brachial, mais il est difficile d'estimer son efficacité car elle est utilisée sur des segments du plexus blessés qui sont encore conducteurs et pourraient donc s'améliorer d'eux-mêmes.1,15
  • Les progrès chirurgicaux récents ont considérablement modifié l'image et les résultats du traitement du plexus brachial, et les patients présentant des déficits dans le haut du bras peuvent généralement s'attendre à des résultats fonctionnels bons à excellents.2
  • Une étude a révélé que 40 % des blessures C5-6 se rétablissaient spontanément en 3 à 4 mois, tandis que 15 % des blessures C5-7 se rétablissaient au cours de cette période et que seulement 5 % des bras fléaux avaient une récupération fonctionnelle ; pour cette raison, les lésions préganglionnaires du plexus brachial total du bras pourraient bénéficier le plus de procédures de reconstruction nerveuse antérieures.2
  • La greffe nerveuse a donné des résultats décevants, dus à la longue distance nécessaire à la régénération nerveuse et à la perte irréversible des plaques d'extrémité motrices cibles.
  • Le transfert nerveux pour la fonction du coude donne souvent un résultat MRC de grade 4 ou supérieur. Les fascicules moteurs du nerf médian et du nerf cubital sont transférés vers le nerf musculo-cutané pour retrouver la flexion du coude15 Il s'agit d'un transfert de donneur intraplexus. Les autres donneurs intraplexus sont les nerfs pectoraux médiaux ou thoracodorsaux.15
  • Les transferts nerveux proximaux pour les lésions du plexus brachial inférieur sont également associés à des résultats utiles lorsqu'ils sont utilisés pour reconstruire la fonction du coude et de l'épaule.
  • Il a été démontré que les transferts de tendons améliorent la fonction, mais ils entraînent le sacrifice de la fonction musculaire du donneur et nécessitent la présence de muscles donneurs à proximité de la zone de déficit fonctionnel, ce qui limite leur utilisation.4
Points clés de l'éducation
  • Le moment de l’intervention chirurgicale est l’un des aspects les plus importants du traitement des lésions du plexus brachial. Retarder trop longtemps le traitement peut entraîner un processus d'atrophie de dénervation des muscles dénervés et les rendre réfractaires à la réinnervation. tandis qu'opérer trop tôt peut ne pas laisser le temps de récupération spontanée. 2,15
  • La prise en charge chirurgicale des lésions du plexus brachial a évolué au fil des années grâce à un large éventail d'options reconstructives visant à restaurer la fonction maximale des membres supérieurs, mais la reconstruction des lésions du plexus brachial inférieur reste un défi majeur.4
  • La prise en charge des lésions complexes du plexus brachial constitue un défi majeur pour les chirurgiens. Les lésions par avulsion de la racine du plexus brachial nécessitent un concept de traitement intégré qui comprend à la fois des procédures de reconstruction nerveuse et des procédures secondaires.11
  • Lorsqu’il s’agit de traiter des avulsions radiculaires et des lésions étendues du plexus brachial, la disponibilité de nerfs donneurs en quantité suffisante est limitée.11
  • L'EMG peut identifier une récupération précoce et des lésions nerveuses complètes en évaluant le SNAP et le potentiel de l'unité motrice (MUP). 
  • Un examen ciblé du membre blessé comprenant une évaluation de la puissance motrice de chaque muscle fourni par le plexus brachial et l'identification des déficits fonctionnels secondaires aux lésions du plexus brachial est impératif pour un diagnostic précis et la planification de stratégies de prise en charge appropriées pour les personnes souffrant de lésions du plexus brachial. 2,13,15
  • La myélographie cervicale peut être utilisée efficacement pour démontrer les avulsions des racines nerveuses rachidiennes dans les lésions du plexus brachial, mais les méthodes de myélographie par tomodensitométrie offrent une meilleure résolution et une catégorisation plus précise de l'état des racines nerveuses par rapport à la myélographie sur film simple. Il a été rapporté que le myélogramme tomodensitométrique avait une précision supérieure à 90 %, en particulier lorsqu'il est associé à l'examen clinique.13,15
  • Les transferts de racine C7 controlatérale et de nerf phrénique restent controversés en raison de complications potentielles 13,15
  • Il y a eu une légère tendance ces dernières années à s'éloigner de la greffe intraplexale et des transferts nerveux extraplexaux au profit des transferts nerveux intraplexaux distaux, qui sont réalisés avec des nerfs donneurs locaux.
  • La controverse majeure concernant les transferts de nerf pectoral est la perte potentielle de la fonction du grand pectoral, qui peut altérer davantage la fonction d'un bras déjà compromis.11 
  • Les transferts nerveux sont particulièrement indiqués en cas de lésions du plexus brachial comprenant une avulsion radiculaire qui exclut le recours à une greffe nerveuse.15
  • Les donneurs extraplexaux pour la flexion du coude sont les nerfs intercostaux et les nerfs accessoires de la colonne vertébrale, mais il est peu probable que la greffe de nerf intercostal réussisse chez les patients présentant des fractures des côtes homolatérales.13,15
  • La douleur neuropathique persistante, les troubles de stress post-traumatique (SSPT) et la dépression post-traumatique (39 %) sont des problèmes importants pour les patients souffrant de lésions du plexus brachial.14
  • Les transferts nerveux pour la reconstruction de l'épaule comprennent le thoracodorsal vers le nerf thoracique long pour réinnerver le muscle dentelé antérieur et le transfert du nerf accessoire spinal vers le nerf suprascapulaire. Enfin, une branche du triceps peut être transférée pour réinnerver le nerf axillaire.
  • L'absence d'avulsions des racines nerveuses est prédite par un signe de Tinel positif au-dessus de la clavicule et une épaule prolongée dans 90 % des cas.
  • Un signe de Horner, une fracture par avulsion de l'apophyse transverse, une douleur à la main et un myélogramme tomodensitométrique montrant des pseudoméningocèles suggèrent des avulsions des racines nerveuses dans plus de 90 % des cas.
  • L’intervalle d’un à deux mois après la blessure est le moment optimal pour reconstruire l’avulsion des racines nerveuses. La période d'intervalle de trois à six mois après une lésion du plexus brachial est un délai raisonnable pour reconstruire d'autres lésions du plexus, mais le moment doit être individualisé. Les blessures tranchantes comme une blessure au couteau doivent être explorées le plus tôt possible.
Références

Cité

  1. Nagano A. Traitement des lésions du plexus brachial. J Orthop Sci 1998;3(1):71-80. PMID: 9654558
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Nouveaux articles

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Avis/p>

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Classiques

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  3. Dernier RJ. Anatomie, régionale et appliquée. 7e éd. New York, Churchill Livingstone, 1984. pp 25-52.
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