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BLESSURES PAR BALLE

Introduction

Les blessures par balle à la main et au poignet sont des blessures courantes observées tant dans les conflits militaires que dans la vie civile. Ces blessures peuvent résulter d'un tir intentionnel ou involontaire d'une arme à feu et peuvent causer des dommages à des degrés divers selon le type et la vitesse du projectile, ainsi que l'emplacement de la blessure. Après une blessure par balle à la main, le patient ressentira généralement de la douleur, une déformation et une perte de la fonction de la main, et des soins médicaux rapides sont cruciaux. Une prise en charge conservatrice, comprenant des soins locaux des plaies, des antibiotiques prophylactiques et une attelle/un plâtre, peut être appropriée dans certaines blessures par balle à faible vélocité, mais une intervention chirurgicale est souvent nécessaire. Le traitement chirurgical débutera généralement par un débridement précoce et agressif et pourra être suivi d'autres procédures telles qu'une réduction ouverte et une fixation interne ou externe, une greffe osseuse, une fermeture de plaie, une amputation digitale ou des reconstructions majeures pour perte osseuse par exemple.1,2

XNUMX. Physiopathologie

  • Une blessure par balle à la main résulte d'une balle ou d'un autre projectile tiré avec une arme à feu - accidentellement ou intentionnellement - et frappant n'importe quelle région de la main ou du poignet du patient ; l'objet projectile peut soit sortir par la main, soit rester dans la main après l'incident, et le montant des dommages ultérieurs est déterminé par l'emplacement de la blessure ainsi que par le type et la vitesse du projectile
  • Les blessures par balle sont généralement classées comme étant à faible vitesse, à vitesse intermédiaire ou à vitesse élevée. La vitesse est calculée en mesurant la vitesse de la balle lorsqu'elle quitte la bouche de l'arme.
    • Faible vitesse (<350 m/s) : la plupart des armes de poing, à l'exception des magnums
    • Vitesse intermédiaire (350-500 m/s) : coups de fusil de chasse
      • Les blessures par balle à courte portée peuvent augmenter le risque de contamination ou d'infection de la plaie et les plombs agissent comme une seule balle à très courte distance.
  • Haute vitesse (>600 m/s) : fusils d'assaut et de chasse militaires
    • Risque élevé d'infection
    • Plus la vitesse du projectile est élevée, plus la blessure est grave et plus le risque de contamination est élevé en raison d'un plus grand degré de transfert d'énergie et de l'effet de souffle. 

Incidence et conditions connexes

  • Chaque année, environ 32,000 67,000 personnes meurent et XNUMX XNUMX sont blessées à la suite d'incidents liés aux armes à feu, notamment des agressions, des actes d'automutilation et des accidents.3
    • > 70 % des blessures par balle involontaires et 45 % des blessures par balle intentionnelles concernent les extrémités4
    • Parmi les patients qui reçoivent un traitement médical pour des blessures involontaires par balle, 34 % concernent le bras ou la main.3
    • Plombisme, c'est-à-dire empoisonnement au plomb
    • Neurotoxicité
Codes CIM-10

  • BLESSURES PAR BALLE

    Nom du guide de diagnostic

    BLESSURES PAR BALLE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    Plaies par balle (crevaison)    
    AVANT BRAS    
    - AVEC CORPS ÉTRANGER S51.842_S51.841_ 
    - SANS CORPS ÉTRANGER S51.832_S51.841_ 
    POIGNET    
    - AVEC CORPS ÉTRANGER S61.542_S61.541_ 
    - SANS CORPS ÉTRANGER S61.532_S61.531_ 
    MAIN    
    - AVEC CORPS ÉTRANGER S61.442_S61.441_ 
    - SANS CORPS ÉTRANGER S61.432_S61.431_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DES CATÉGORIES S51 ET S61
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Blessures par balle
  • Blessure par balle à la main gauche. Blessure accidentelle causée par une arme de poing tirée à très courte distance.
    Blessure par balle à la main gauche. Blessure accidentelle causée par une arme de poing tirée à très courte distance.
  • Notez la petite blessure d'entrée (cercle 1) et la grande zone d'effet de souffle potentiel (cercle 2).
    Notez la petite blessure d'entrée (cercle 1) et la grande zone d'effet de souffle potentiel (cercle 2).
  • Notez la blessure de sortie comparablement importante causée par la balle, l'effet de souffle et les missiles secondaires, c'est-à-dire des fragments d'os métacarpien.
    Notez la blessure de sortie comparablement importante causée par la balle, l'effet de souffle et les missiles secondaires, c'est-à-dire des fragments d'os métacarpien.
XNUMX. Symptôms
Histoire d'un coup de feu
Douleur et bien-être
Déformation
Fonctionnement anormal de la main
Histoire typique

Le patient type est un homme de 27 ans qui a reçu une balle dans la paume de la main droite lors d'un vol. L'homme avait les mains levées en signe de soumission lors de l'incident, mais l'agresseur a quand même tiré une fois avec son arme de poing à bout portant. La balle est entrée et sortie au centre de la main droite de la victime par les métacarpiens, entraînant des fractures comminutives de plusieurs os dans la région et lui causant de graves douleurs et un handicap.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Préserver les tissus
  • Prévenir l'infection
  • Réparer et reconstruire la main
  • Fonction de retour de main
Conservateur
  • Soins locaux des plaies
    • Indiqué pour les blessures par balle à faible vitesse/énergie sans atteinte osseuse et avec des bords de plaie propres
  • Antibiothérapie prophylactique
    • L'utilisation d'antibiotiques après des blessures par balle est controversée, mais elle est considérée comme le traitement préféré pour les fractures ouvertes, lorsque la plaie semble être gravement contaminée ou que l'étendue de la contamination n'est pas claire, et pour les blessures par balle à haute vitesse/énergie.
    • Le débat concernant l'utilisation d'antibiotiques s'applique particulièrement aux blessures par balle à faible vitesse/énergie et au manque de données étayant leur efficacité à ce titre.1
    • Un retard dans l’administration des antibiotiques peut augmenter considérablement le risque d’infection
    • Céphalosporine
      • Recommandé pour les blessures intra-articulaires et celles résultant d'armes ou de fusils de chasse à haute vélocité/énergie
      • Doit être administré par voie intraveineuse pendant au moins 48 heures à titre de traitement prophylactique
    • Gentamicine
      • Doit être ajouté en cas de lésion cavitaire ou de défaut des tissus mous
  • Attelle/coulée
    • Intervention alternative lorsque l'ostéosynthèse est inappropriée si elle peut fournir une stabilisation adéquate de la fracture et des opportunités de soins des plaies5
  • Rééducation de la main
    • Généralement nécessaire après une intervention chirurgicale
    • La pose d'attelles est suivie d'exercices passifs de flexion-extension lorsque le gonflement des tissus mous se dissipe, avec un retour rapide au mouvement actif généralement dans les 3 semaines.
    • Se compose généralement de 3 phases : précoce (protection), intermédiaire (mobilisation) et tardive (renforcement)6
Opératoire
  • La chirurgie est généralement indiquée en cas de lésions tissulaires considérables, de lésions vasculaires majeures, de déficit neurologique progressif, de contamination évidente, d'atteinte articulaire, de syndrome des loges, de fractures instables, de lésions tendineuses, de fragments superficiels dans la paume et lorsque les patients se présentent plus de huit heures après la chirurgie. incident1
  • La chirurgie initiale doit être conservatrice et se concentrer sur la préservation et la protection des structures vitales, la restauration de la viabilité et la prévention de la septicémie.6
  • Débridement chirurgical
    • Doit commencer le plus tôt possible et inclure un débridement agressif de tous les tissus dévitalisés2
    • La combinaison d'un débridement local précoce avec une attelle et un mouvement actif précoce peut être suffisante pour les plaies résultant d'un traumatisme à faible vitesse/énergie sans endommager les structures anatomiques.2
  • Réduction ouverte et fixation interne ou externe
    • Indiqué pour les fractures instables ou opératoires après des blessures par balle à faible vitesse/énergie
    • Les articulations interphalangiennes distales (IPD) sont plus adaptées à l'immobilisation rigide des articulations croisées pour l'arthrodèse primaire, tandis que dans les articulations interphalangiennes proximales (IPP) et métacarpophalangiennes (MP), une reconstruction secondaire pour conserver le mouvement est préférable.
    • Les fragments non fragmentés qui peuvent être facilement réduits doivent être fixés de manière rigide, sinon une fixation externe avec distraction stabilisera l'articulation et permettra une récupération sans forces de réaction articulaires.
  • Greffe osseuse
    • Des greffes osseuses du radius distal ou de la crête iliaque peuvent être utilisées pour remplacer la perte osseuse segmentaire
  • Fermeture de plaie primaire ou secondaire
    • Selon le type de blessure et le degré de contamination, les plaies doivent être refermées immédiatement ou laissées ouvertes pour cicatriser par seconde intention.1
  • Amputation
    • L'ablation précoce d'un doigt est recommandée lorsque 4 des 6 composants fondamentaux du doigt ou du pouce (c'est-à-dire os, articulation, peau, tendon, nerf, vaisseau) sont blessés.6
    • L'amputation est également préférable en cas de blessure grave à un doigt de faible valeur tel que le petit doigt.
  • Fasciotomie de la main si un syndrome des loges intrinsèque est présent ou en développement.
Photos et diagrammes de traitement
Traitement des blessures par balle
  • Plaie par balle après irrigation, débridement, réparation des tissus mous et ORIF de fractures multiples
    Plaie par balle après irrigation, débridement, réparation des tissus mous et ORIF de fractures multiples
  • Fermeture de la plaie dorsale après irrigation, débridement, réparation des tissus mous et ORIF de fractures multiples
    Fermeture de la plaie dorsale après irrigation, débridement, réparation des tissus mous et ORIF de fractures multiples
  • Fermeture de la plaie palmaire après irrigation, débridement, réparation des tissus mous et ORIF de fractures multiples
    Fermeture de la plaie palmaire après irrigation, débridement, réparation des tissus mous et ORIF de fractures multiples
Complications
  • Infection
  • Ischémie
  • Vous faites de l'odème ou de l'hypertension
  • Hématome
  • Problèmes de cicatrisation
  • Diminution de l'amplitude de mouvement
Avantages
  • Il a été démontré qu'une mobilisation précoce combinée à un débridement, une stabilisation et une réparation précoces avec une couverture antibiotique appropriée entraîne de faibles taux d'infection, une rééducation plus rapide et une qualité de vie améliorée ; ce traitement donne aux patients les meilleures chances de récupération fonctionnelle complète, en particulier après des coups de feu à faible vitesse.1
  • Il a été démontré que la greffe osseuse est une procédure relativement sûre avec de faibles taux de complications pour les blessures par balle, à condition que les plaies ne soient pas infectées, même si une certaine résorption de la greffe osseuse a été rapportée.1
Points clés de l'éducation
  • Un débridement et une réparation chirurgicaux agressifs et précoces, suivis d'une rééducation postopératoire rapide, sont essentiels pour obtenir une mobilité articulaire, une excursion des tendons, un contrôle de l'œdème et, finalement, un bon fonctionnement de la main.2
  • Les blessures combinées ou complexes causées par une blessure par balle peuvent être difficiles à gérer, car différents types de tissus peuvent nécessiter des modes de traitement contrastés.2
  • Le débridement des tissus douteux au moment de la blessure est souvent inutile et préjudiciable en raison de l'apport sanguin abondant à la main et de la concentration dense de structures vitales au fonctionnement des membres supérieurs.2,6
  • La reconstruction d'un doigt gravement endommagé peut entraîner un doigt chroniquement raide et douloureux qui entrave le fonctionnement de la main ; l'amputation peut donc être nécessaire dans ces cas6
Références

Cité

  1. Turker T, Capdarest-Arest N. Prise en charge des blessures par balle à la main : une revue de la littérature. J Main Surg Am 2013;38(8):1641-50. PMID: 23561721
  2. Pereira C, Boyd JB, Olsavsky A et al. Résultats des blessures par balle complexes à la main et au poignet : une expérience de 10 ans dans un centre de traumatologie urbain de niveau I. Ann Plast Surg 2012;68(4):374-7. PMID: 22421482
  3. Fowler KA, Dahlberg LL, Haileyesus T, Annest JL. Blessures par arme à feu aux États-Unis. Prev Med 2015; 79: 5-14. PMID: 26116133
  4. Gotsch KE, Annest JL, Mercy JA et al. Surveillance des blessures mortelles et non mortelles liées aux armes à feu : États-Unis, 1993-1998. MMWR 2001; 50: 1-32.
  5. Kiehn MW, Mitra A, Gutowski KA. Prise en charge des fractures des civils blessés par balle à la main. Plast Reconstr Surg 2005;115(2):478-81. PMID: 15692353
  6. Eardley WG, député de Stewart. Prise en charge précoce des traumatismes balistiques de la main. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(2):118-26. PMID: 20118328

Nouvel article

  • Fowler KA, Dahlberg LL, Haileyesus T, Annest JL. Blessures par arme à feu aux États-Unis. Prev Med 2015; 79: 5-14. PMID: 26116133

Avis

  1. Turker T, Capdarest-Arest N. Prise en charge des blessures par balle à la main : une revue de la littérature. J Main Surg Am 2013;38(8):1641-50. PMID: 23561721
  2. Eardley WG, député de Stewart. Prise en charge précoce des traumatismes balistiques de la main. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(2):118-26. PMID: 20118328

Classiques

  1. Duncan J, Kettelkamp DB. Blessures par balle à faible vitesse à la main. Arch Surg 1974;109(3):395-7. PMID: 4853046
  2. Granberry WM. Blessures par balle à la main. Hand 1973;5(3):220-8. PMID: 4583858
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