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BLESSURE DU LIGAMENT SCAPHOLUNAIRE, POIGNET

Introduction

Le ligament interosseux scapho-lunaire (SLIL) est le ligament intercarpien le plus fréquemment lésé, ce qui entraîne le type d'instabilité carpienne le plus fréquent. Les blessures au ligament interosseux scapho-lunaire surviennent généralement après une chute sur une main tendue (FOOSH) et touchent un large éventail de patients. Ces blessures ne sont souvent ni diagnostiquées ni traitées pendant la phase aiguë, alors qu'une réparation directe du ligament est possible. Une lésion du ligament interosseux scapho-lunaire non diagnostiquée ou un traitement tardif d'une lésion du ligament interosseux scapho-lunaire peut entraîner un schéma prévisible d'arthrite radiocarpienne. La prise en charge des lésions du ligament interosseux scapho-lunaire constitue également un défi clinique important pour les chirurgiens de la main, car il n’existe pas de référence en matière de traitement optimal. Une intervention chirurgicale, y compris la reconstruction et la réparation du ligament, est généralement nécessaire, et les chirurgiens doivent déterminer quelle technique est la plus appropriée en fonction du stade et de la gravité de la blessure.1,2

Physiopathologie

  • Le mécanisme théorisé de la blessure est un traumatisme à haute énergie, généralement dû à un FOOSH avec extension, supination intercarpienne et déviation ulnaire, provoquant une défaillance du ligament interosseux scapho-lunaire et une dissociation scapho-lunaire.1 Cela se manifeste souvent par un impact sur l'éminence hypothénar. Les lésions du ligament interosseux scapho-lunaire sont souvent associées à des lésions simultanées des ligaments radioscapho-lunaire et radioscapho-capité.
  • Si une instabilité du ligament interosseux scapho-lunaire se développe, le poignet présente une cinématique anormale et est symptomatique lors des activités de mise en charge et de l'arc de mouvement normal.
  • Une déchirure scapho-lunaire est la première étape de la classification périlunaire en quatre étapes de Mayfield. Les quatre stades de Mayfield sont : Stade I – déchirure du ligament scapho-lunaire ; Stade II – perturbation de l'articulation lunocapitée à travers l'espace de Poirier ; Stade III - dissociation de l'articulation lunotriquetrale ; et Stade IV - luxation lunaire.12
  • Quatre types d'instabilité ont été définis : l'instabilité pré-dynamique, l'instabilité dynamique, l'instabilité statique réductible et l'instabilité statique non réductible.4
  • Si elle n'est pas traitée, cette instabilité entraînera un type prévisible d'arthrite radiocarpienne, appelée arthrite à collapsus avancé du ligament scapho-lunaire (SLAC) du poignet.1
  • La présentation d'instabilité la moins grave est appelée « instabilité occulte », dans laquelle il y a soit une déchirure, soit une atténuation du ligament interosseux scapho-lunaire, mais généralement aucune observation radiographique ; le seul indice est une douleur liée à une charge mécanique ou à des claquements douloureux.1
  • En cas d'hyperextension sévère, la lésion persiste provoquant des ruptures successives des ligaments radioscapho-lunaire, radioscaphocapité, radiotriquetral et radiocarpien dorsal.1 Cela peut conduire à différents types de luxations carpiennes et à une instabilité carpienne ultérieure.
  • Des déchirures dégénératives des ligaments surviennent également chez la population âgée, souvent sans antécédents de blessures au poignet.1

Anatomie associée

  • Le ligament interosseux scapho-lunaire est une structure en forme de C. Le ligament interosseux scapho-lunaire est un véritable ligament intra-articulaire important pour le maintien d'un alignement et d'une cinématique carpiens normaux.1 Ce ligament baigne dans le liquide synovial, ce qui contribue à son faible potentiel de guérison.5
  • Le ligament interosseux scapho-lunaire est divisé anatomiquement et histologiquement en trois parties : dorsale, intermédiaire et palmaire.
    • L'intermédiaire est le segment le plus faible.
    • La dorsale est la partie la plus robuste et la plus solide, car elle est composée principalement de collagène; il contrôle la flexion et l'extension et constitue le principal moyen de retenue pour la distraction, la torsion et la translation du scaphoïde.1,5
  • La palme contribue à la stabilité en rotation.
  • Le ligament SL est un ligament intrinsèque.
  • Les ligaments extrinsèques confèrent également de la stabilité à l'articulation SL. Ceux-ci comprennent les ligaments intercarpiens dorsaux, le radiotriquetral dorsal, le ligament radioscapho-lunaire et le ligament radioscaphocapité.

Classification du traitement13

  • Stade 1 : Lésion partielle du ligament scapho-lunaire
    • Les déchirures partielles ne concernent généralement que les composants palmaires et interosseux. Le ligament dorsal est généralement intact et, par conséquent, un test de déplacement de Watson serait négatif
  • Stade 2 : Déchirure complète avec ligament réparable
    • Les avulsions osseuses ont un meilleur potentiel de guérison que les déchirures intra-substantielles
  • Stade 3 : Déchirure complète avec ligament irréparable et alignement normal
    • Dans cette variante, les stabilisateurs secondaires du scaphoïde sont intacts, résistant à la subluxation rotatoire du scaphoïde
  • Stade 4 : Déchirure complète avec ligament irréparable et subluxation rotatoire réductible du scaphoïde.
    • Le scaphoïde est réductible par manipulation, ce qui indique qu'une intervention sur les tissus mous peut suffire, par opposition à une arthrodèse.
  • Stade 5 : déchirure complète avec défaut d'alignement irréductible mais aucun signe d'arthrite significative
  • Stade 6 : déchirure chronique du SL avec modification arthritique (poignet SLAC)

Incidence et conditions connexes

  • La prévalence des lésions du ligament interosseux scapho-lunaire, ainsi que le taux d'instabilité symptomatique et/ou d'arthrite après une lésion, n'ont pas été clairement élucidés et probablement sous-estimés car ils sont souvent ignorés lors de la présentation initiale.1,5
  • L’histoire naturelle de ces blessures est également essentiellement inconnue.5
  • Les lésions du ligament interosseux scapho-lunaire sont fréquemment associées à des fractures du radius distal – 10 à 30 % des fractures intra-articulaires du radius distal présentent des lésions du ligament SL.
  • Les blessures à haute énergie peuvent entraîner une déchirure séquentielle d'autres ligaments intercarpiens, notamment les ligaments capitolunate, lunotriquetral et radiocarpien dorsal. Cela peut entraîner des luxations lunaires, des luxations périlunaires et diverses formes d'instabilité carpienne. Par conséquent, ces blessures doivent être considérées comme un continuum
  • Instabilité du segment intercalé dorsal (DISI) – instabilité de la rangée carpienne proximale, également connue sous le nom de « segment intercalé » car aucun tendon ne s’y insère. Dans DISI, le scaphoïde fléchit, tandis que le complexe lunotriquetral s'étend. Ceci contraste avec le VISI, observé avec les déchirures LT, où le complexe scapho-lunaire fléchit et le triquetrum s'étend.
  • Poignet SLAC – dégénérescence arthritique progressive du poignet secondaire à une altération de la biomécanique observée dans le DISI en raison d'une déchirure SL non traitée

Diagnostic différentiel

  • Entorse au poignet
  • Syndrome d'impaction scaphoïde (SIS)
  • Kyste ganglionnaire occulte
  • Névrome du nerf interosseux postérieur
  • Translocation ulnaire
  • Coalition lunotriquetrale
  • Luxation périlunaire
  • Conflit capsulaire dorsal du poignet9

Travaux spéciaux

  • Radiographies
    • Vue du poing fermé – accentue l’écart SL
      • Écart > 3 mm – signe positif de Terry Thomas indiquant une lésion du ligament SL10
    • Un angle SL > 70 degrés sur une radiographie latérale indique un DISI
    • La fluoroscopie et la mini-fluoroscopie peuvent être très utiles pour tenter de diagnostiquer des déchirures du ligament interosseux scapho-lunaire.10
  • Arthroscopie
    • La référence en matière de diagnostic
    • Signe de passage – Capacité à pénétrer dans le médio-carpe à partir de l’articulation radiocarpienne à travers le ligament interosseux scapho-lunaire déchiré.
 
Codes CIM-10

  • BLESSURE DU LIGAMENT SCAPHOLUNAIRE, POIGNET

    Nom du guide de diagnostic

    BLESSURE DU LIGAMENT SCAPHOLUNAIRE, POIGNET

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    BLESSURE DU LIGAMENT SCAPHOLUNAIRE, POIGNET S63.512_S63.511_ 

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Symptômes
Antécédents de blessure récente ou lointaine au poignet
Douleur et claquement ou accrochage au poignet
Raideur du poignet et faible adhérence
Gonflement et sensibilité au niveau de l'articulation radiale dorsale du poignet
Douleur avec charge axiale au poignet
Histoire typique

Le patient type est un homme droitier de 36 ans qui est tombé et a atterri directement sur sa main droite tendue après avoir trébuché lors d'un match de football. Après la blessure, il a ressenti de la douleur, de la raideur, de l'enflure et de la sensibilité au poignet blessé et a eu des difficultés à saisir fermement les objets. Il a supposé qu'il s'était foulé le poignet à la suite de l'incident. Quelques semaines après sa blessure au poignet, le patient a commencé à ressentir des claquements douloureux au poignet lors d'activités répétitives et énergiques au poignet. Cela a incité le patient à consulter son médecin traitant pour une évaluation. Les radiographies de routine étaient négatives mais une IRM du poignet suggérait une déchirure partielle du ligament interosseux scapho-lunaire. Le patient a été orienté vers un chirurgien de la main pour un traitement ultérieur.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Imagerie des larmes scapho-lunaires
  • Grand écart SL (flèche) sur radiographie AP déviée ulnaire 4 semaines après une blessure au poignet droit.
    Grand écart SL (flèche) sur radiographie AP déviée ulnaire 4 semaines après une blessure au poignet droit.
  • Écart SL (flèche) sur radiographie AP neutre après une blessure au poignet droit. Noter la position verticale du scaphoïde, "signe chevalière" (ovale pointillé).
    Écart SL (flèche) sur radiographie AP neutre après une blessure au poignet droit. Noter la position verticale du scaphoïde, "signe chevalière" (ovale pointillé).
  • Espace minimal scaphoïde (S)-lunaire (L) sur la radiographie AP neutre, aucun espace sur la vue radiale (R) déviée (D) et espace plus grand sur la vue ulnaire (U) déviée (D).
    Espace minimal scaphoïde (S)-lunaire (L) sur la radiographie AP neutre, aucun espace sur la vue radiale (R) déviée (D) et espace plus grand sur la vue ulnaire (U) déviée (D).
  • IRM T1 montrant un ligament SL intact (flèche).
    IRM T1 montrant un ligament SL intact (flèche).
  • IRM T2 montrant un ligament SL intact (flèche).
    IRM T2 montrant un ligament SL intact (flèche).
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Diagnostiquer avec précision une lésion du ligament interosseux scapho-lunaire
  • Traiter avec succès les lésions du ligament interosseux scapho-lunaire
  • Prévenir le développement de l’arthrite du poignet SLAC
Conservateur
  • Immobilisation avec attelle ou plâtre
    • Indiqué pour les blessures SLIL aiguës et non déplacées
    • Doit être suivi d’une nouvelle imagerie
    • Le traitement par plâtre est souvent insuffisant pour la plupart des patients. 
    • Une intervention chirurgicale est fréquemment nécessaire sauf si le ligament est partiellement déchiré.7 Malheureusement, une réparation anatomique qui empêche systématiquement l’espacement SL est difficile à réaliser.
Opératoire
  • Il existe plusieurs questions non résolues quant à savoir si une reconstruction ou une réparation doit être effectuée, ce qui est en partie lié à la difficulté de définir ce qui représente une pathologie de déchirure du ligament interosseux scapho-lunaire aiguë, subaiguë et chronique.2

 Étape 1 : Larmes incomplètes

  • Prise en charge non opératoire comme décrit ci-dessus
  • Le débridement athroscopique a donné des résultats mitigés

 Étape 2 : déchirures complètes et réparables

  • Le ligament est généralement avulsé du côté du scaphoïde, souvent avec un petit fragment osseux
  • La réparation s'effectue à l'aide d'une petite ancre sur le scaphoïde
  • Les réparations aiguës peuvent être augmentées par capsulodèse ou ténodèse avec fixation interne temporaire au fil K.

Stade 3 : déchirures irréparables avec alignement normal du scaphoïde

  • Reconstruction SL
  • Les blessures de stade 3 pourraient théoriquement être traitées par greffe osseuse-ligament-os uniquement car les stabilisateurs secondaires du scaphoïde sont intacts. Cependant, de nombreux chirurgiens optent pour les techniques de reconstruction de stade 4 en raison de résultats plus fiables.

Stade 4 : déchirures irréparables avec désalignement du scaphoïde réductible

  • Reconstruction SL
  • Une variété de techniques ont été décrites, dont les détails dépassent le cadre de cette page, mais incluent le transfert de tendon Brunelli FCR, la ténodèse ECRB, la greffe os-ligament-os, la capsulodèse de Blatt, la capsulodèse Mayo, la procédure RASL.
  • La procédure de ténodèse à 360 degrés avec attelle interne du ligament scapho-lunaire (SLITT) a montré des résultats prometteurs mais des études à long terme n'ont pas été établies.11

Stade 5 : désalignement irréductible du scaphoïde sans modification arthritique

  • Il est rare d'attraper un patient à ce stade avant un changement arthritique
  • Théoriquement, il serait possible de libérer les adhérences pour permettre au scaphoïde de devenir réductible, puis d'opter pour des options de traitement de stade 4, mais cela est techniquement difficile et entraîne un taux d'échec élevé.
  • En tant que tel, la plupart des chirurgiens optent généralement pour les options de stade 6.

Étape 6 : Poignet SLAC

  • Options de récupération
  • Neurectomies
  • PRC, fusions aux 4 coins, scaphoïdectomie
  • Voir la page du poignet du SLAC pour plus de détails
 
Photos et diagrammes de traitement
Traitement opératoire des déchirures SL
  • Déchirure scapho-lunaire après réduction ouverte et épinglage. Scaphoïde(S); Lunar(L); Poste de fracture de Bennett ORIF avec broches (B).
    Déchirure scapho-lunaire après réduction ouverte et épinglage. Scaphoïde(S); Lunar(L); Poste de fracture de Bennett ORIF avec broches (B).
  • Lacération aiguë scapho-lunaire ouverte avec section des tendons extenseurs. Scaphoïde(S); Lunar(L); Couper le ligament SL (flèche).
    Lacération aiguë scapho-lunaire ouverte avec section des tendons extenseurs. Scaphoïde(S); Lunar(L); Couper le ligament SL (flèche).
  • Ouvrir la lacération aiguë scapho-lunaire et couper les tendons extenseurs après réparation chirurgicale.
    Ouvrir la lacération aiguë scapho-lunaire et couper les tendons extenseurs après réparation chirurgicale.
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Capsulodèse de Blatt et/ou réparation du ligament scapho-lunaire
CPT descriptif
Capsulorrhaphie ou reconstruction, poignet, ouverte (par exemple capsulodèse, réparation ligamentaire, transfert ou greffe de tendon) (comprend la synovectomie, la capsulotomie et la réduction ouverte) pour l'instabilité carpienne
Numéro de code CPT
25320
Références des codes CPT

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • Perte de mouvement du poignet
  • Infection
  • Arthrite SLAC
  • Force de préhension réduite
Avantages
  • On pense qu'une intervention chirurgicale aiguë avant la progression de la blessure entraîne de meilleurs résultats, mais de nombreux patients se présentent pendant la période chronique, lorsque les résultats chirurgicaux peuvent être sous-optimaux.8  De nombreuses options de traitement aigu laissent aux patients une récidive précoce de leur écart SL. Ces lacunes peuvent être asymptomatiques au début, mais exposent probablement le patient à un risque d'arthrite tardive du poignet SLAC.
  • Les techniques de reconstruction pratiquées dans un contexte chronique conduisent à des résultats variables, et aucune technique n'a démontré de manière cohérente des résultats supérieurs.8
  • La plupart des traitements actuels ne parviennent pas à maintenir de manière fiable la réduction de l'intervalle et de l'angle SL lors d'un suivi à long terme et ont entraîné une diminution de l'amplitude de mouvement du poignet et éventuellement des douleurs.1
  • Les patients présentant des facteurs de risque d'échec (par exemple, tabagisme, demande d'indemnisation des accidents du travail et présentation plus de six semaines après la blessure) devraient envisager une reconstruction. intervention avec prudence, car ils peuvent avoir de moins bons résultats et nécessiter des procédures de sauvetage en cas d'échec de la chirurgie reconstructive.8
Points clés de l'éducation
  • Les lésions du ligament interosseux scapho-lunaire sont souvent négligées ou considérées comme des entorses, ce qui peut entraîner le développement de douleurs chroniques et d'autres changements dégénératifs.3
  • Des taux d'échec accrus ont été observés dans les déchirures complètes et partielles, ce qui suggère que le moment de l'intervention chirurgicale peut être important ainsi que l'étendue de la déchirure pour prédire le succès.8
  • Dans l’ensemble, le niveau de preuve concernant les lésions du ligament interosseux du scapholunaste est faible et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le protocole de traitement optimal.1,5
  • De nombreuses réparations du ligament interosseux scapho-lunaire nécessitent une fixation interne temporaire de l'alignement de l'os carpien avec des broches K. Certains chirurgiens laissent ces épingles hors de la peau pour faciliter leur retrait. D'autres chirurgiens laissent temporairement les fils K sous la peau pour réduire le risque d'infection par les broches. Les infections des voies des broches du poignet peuvent provoquer une pyrarthrose du poignet.
  • La vue optimale lors de l’évaluation d’un écart entre le scaphoïde et le semi-lunaire après une déchirure du ligament scapho-lunaire est la vue avec la poignée du crayon serré.14
  • Le ligament radioscapho-lunaire (ligament de Testut) provient de la face palmaire du radius distal. Ce ligament, considéré comme une structure vasculaire plus qu'une structure stabilisatrice, s'insère sur la face palmaire du ligament interosseux scapho-lunaire.
Références

Cité

  1. Ward PJ, Fowler JR. Déchirures du ligament scapho-lunaire : options de reconstruction aiguë. Orthop Clin North Am 2015;46(4):551-9. PMID: 26410643
  2. Ross M, Loveridge J, Cutbush K, Couzens G. Reconstruction du ligament scapho-lunaire. Chirurgie du poignet J 2013;2(2):110-5. PMID: 24436802
  3. Clark DL, von Schroeder HP. Lésion du ligament scapho-lunaire : l'histoire naturelle. Can J Surg 2004;47(4):298-9. PMID: 15362336
  4. Luchetti R, Atzei A, Cozzolino R, Fairplay T. Rôle actuel de la reconstruction ouverte du ligament scapho-lunaire. Chirurgie du poignet J 2013;2(2):116-25. PMID: 24436803
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  7. Walsh JJ, Berger RA, Cooney WP. État actuel des lésions du ligament interosseux scapho-lunaire. J Am Acad Orthop Surg 2002;10(1):32-42. PMID: 11809049
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  9. Matson AP, Dekkert TJ, Lampley AJ, Richard MJ, Leversedge FJ, Ruch DS. Diagnostic et prise en charge arthroscopique du conflit capsulaire dorsal du poignet. J main Surg Am. 2017 ; 42(3) : e167-e174.
  10.  Said, J, Baker, K, Fernandez, L, Komatsu, DE, Gould, E, Hurst, LC, : L'emplacement optimal pour mesurer la diastase scapho-lunaire sur les radiographies de dépistage. MAIN septembre 2017. PMID : 28877592
  11. Kakar S, Greene RM. Procédure de ténodèse à 360 degrés avec attelle interne du ligament scapho-lunaire (STITT). J Surg du poignet 2018 ; 7(4) : 336-340.
  12.  Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK. Luxations carpiennes : pathomécanique et instabilité périlunaire progressive. J Hand Surg Am. 1980;5(3):226-241. 
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  14. Lawand A, Foulkes GD. La vue "crayon serré": une vue modifiée de l'effort scapho-lunaire du poing fermé. J Hand Surg Am. 2003;28(3):414-418. 

Nouveaux articles

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  2. Rohman EM, Agel J, Putnam MD, Adams JE. Lésions du ligament interosseux scapho-lunaire : une revue rétrospective du traitement et des résultats de 82 poignets. J Main Surg Am 2014;39(10):2020-6. PMID: 25156088

Avis

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Classiques

  1. Berger RA, Blair WF, Crowninshield RD, Flatt AE. Le ligament scapho-lunaire. J Main Surg Am 1982;7(1):87-91. PMID: 7061814
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