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BLESSURE DU COMPLEXE FIBROCARTILAGE TRIANGULAIRE (TFCC)

Introduction

Le complexe fibrocartilage triangulaire (TFCC), qui s'étend sur l'espace entre l'ulna distal et le carpe ulnaire, consiste en un disque articulaire cartilagineux (TFC) relativement avasculaire fusionné avec des structures ligamentaires hautement vascularisées de forme quelque peu variable. Le TFCC transmet 20 % de la charge axiale de l'avant-bras, est le principal stabilisateur de l'articulation radio-ulnaire distale (DRUJ) et un stabilisateur du carpe ulnaire ;1 ainsi, les blessures du TFCC peuvent avoir divers effets sur la fonction du poignet.

Physiopathologie

  • Le TFCC peut être blessé par une force de rotation sur le poignet étendu et dévié ou par une chute sur une main tendue (FOOSH). De telles blessures aiguës peuvent provoquer des déchirures et/ou des avulsions des structures cartilagineuses et ligamentaires. Les blessures dues au surmenage et les changements dégénératifs peuvent entraîner des pathologies associées (voir tableau ci-dessous).

Anatomie associée

  • TFCC
    • TFC
    • Ligaments radio-ulnaires (dorsaux et palmaires)
    • Ligament ulno-lunaire
    • Ligament ulnotriquetral
  • Cubitus
  • Rayon
  • Lunaire
  • Triquetrum
  • Ligament lunotriquetral

Incidence et conditions connexes

  • La douleur au poignet du côté ulnaire est courante mais a de nombreuses causes possibles. Palmer, dont la classification des lésions TFCC est présentée dans le tableau ci-dessous,1 ont rapporté que les blessures traumatiques étaient moins fréquentes que les blessures dues à une surutilisation ou dégénératives.
  • Parmi les blessures traumatiques, la classe Palmer 1A serait la plus courante.2

Classe 1 : Traumatique

 

Classe 2 : Dégénérative
(par exemple, pilier ulnocarpien)

1APerforation centrale 2AUsure TFCC
1BAvulsion ulnaire sans fracture ulnaire distale 2BPort du TFCC + Chondromalacie lunaire et/ou ulnaire
1CDéchirure palmaire des ligaments extrinsèques ulnaires 2CPerforation TFCC + Chondromalacie lunaire et/ou ulnaire
1DAvulsion radiale sans fracture de l'échancrure sigmoïde 2DPerforation TFCC + Chondromalacie lunaire et/ou ulnaire
+ Perforation ligamentaire LT
   2EPort du TFCC + Chondromalacie lunaire et/ou ulnaire
+ Perforation du ligament LT + Arthrite ulnocarpienne

LT, lunotriquetral ; TFCC, complexe fibrocartilagineux triangulaire ; avec/sans, avec/sans.

Diagnostic différentiel

  • Pilier ulnocarpien
  • Blessure du Druj
  • Fracture du côté ulnaire (styloide ulnaire, carpe, base du cinquième métacarpien)
  • Déchirure du ligament lunotriquetral
  • Longueur excessive de la styloïde ulnaire avec butée contre le triquetrum
  • Blessure d'Essex-Lopresti - blessure complexe simultanée du TFCC, du DRUJ, de la membrane interosseuse (IOM) et/ou de la tête radiale.8
Codes CIM-10

  • BLESSURE DU COMPLEXE FIBROCARTILAGE TRIANGULAIRE (TFCC)

    Nom du guide de diagnostic

    BLESSURE DU COMPLEXE FIBROCARTILAGE TRIANGULAIRE (TFCC)

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    BLESSURE DU COMPLEXE FIBROCARTILAGE TRIANGULAIRE (TFCC) S63.592_S63.591_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S63
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos scientifiques fondamentales et diagrammes associés
Anatomie du TFCC
Photos scientifiques fondamentales
  • Le joint RC a été ouvert dans ce spécimen. Notez la styloïde ulnaire, le TFCC et la facette lunaire du radius. 1. insertion styloïde ulnaire du TFCC ; 2. Ligament radio-ulnaire palmaire (volaire ou antérieur) ; 3. Disque central articulaire TFC (fibrocartilage).
    Le joint RC a été ouvert dans ce spécimen. Notez la styloïde ulnaire, le TFCC et la facette lunaire du radius. 1. insertion styloïde ulnaire du TFCC ; 2. Ligament radio-ulnaire palmaire (volaire ou antérieur) ; 3. Disque central articulaire TFC (fibrocartilage).
Photos de pathoanatomie et diagrammes associés
Anatomie TFCC et DRUJ
  • T - Triquetrum ; L - Lunar; R - Rayon ; U - Tête ulnaire ; 1- Disque articulaire TFC ; 2- Ligament radio-ulnaire dorsal ; 3- Insertion radio-ulnaire profonde (fovéale ou ligament sous-cruental) ; 4- Insertion du TFCC styloïde ulnaire ; 5- Ligament collatéral ulnaire (plancher de la gaine tendineuse de l'ECU ; 6- Ligaments ulnotriquetral et ulno-lunaire ; 7- Ligament radio-ulnaire palmaire (volaire ou antérieur) ; 8- Ligament lunotriquetral.
    T - Triquetrum ; L - Lunar; R - Rayon ; U - Tête ulnaire ; 1- Disque articulaire TFC ; 2- Ligament radio-ulnaire dorsal ; 3- Insertion radio-ulnaire profonde (fovéale ou ligament sous-cruental) ; 4- Insertion du TFCC styloïde ulnaire ; 5- Ligament collatéral ulnaire (plancher de la gaine tendineuse de l'ECU ; 6- Ligaments ulnotriquetral et ulno-lunaire ; 7- Ligament radio-ulnaire palmaire (volaire ou antérieur) ; 8- Ligament lunotriquetral.
Symptômes
Douleur au poignet du côté ulnaire
Clic dans le poignet ulnaire avec rotation de l'avant-bras
Antécédents de blessure récente ou passée au poignet
Histoire typique

Un mécanicien droitier de 31 ans était en train de percer un trou dans un châssis en acier lorsque le foret s'est soudainement coincé dans le trou. La perceuse a continué à tordre violemment la main droite, le poignet et l'avant-bras du mécanicien pendant plusieurs secondes avant qu'il ne puisse lâcher la perceuse. Le patient a ressenti une douleur immédiate au poignet droit et ne pouvait pas le saisir. Son collègue l'a emmené dans une clinique sans rendez-vous à proximité. Son examen initial a montré une sensibilité marquée du poignet ulnaire au TFCC, un gonflement, une diminution de l'amplitude de mouvement et une mauvaise adhérence. Les radiographies de routine étaient négatives. Un diagnostic d'entorse du poignet a été posé et une attelle de poignet posée. Le patient a été adressé à un chirurgien de la main qui l'a vu deux jours plus tard. L'examen du chirurgien a montré un ECU et un TFCC sensibles. La rotation de l’avant-bras et la déviation ulnaire du poignet provoquaient une sensibilité sévère. Le signe des touches du piano était positif et le DRUJ très instable par rapport au côté opposé. L’IRM était compatible avec une déchirure Palmer de classe 1 B. Puisqu’il s’agissait d’une blessure aiguë chez un jeune patient associée à une instabilité du DRUJ, un traitement chirurgical a été recommandé. L'arthroscope du poignet a confirmé une déchirure aiguë du TFCC au niveau de l'insertion fovéale avec un signe trampoline positif. Certains bords effilochés du TFCC ont été débrides par arthroscopie. Ensuite, une réparation mini-ouverte du TFCC a été réalisée avec une ancre osseuse dans la fovéa. Après une période d'immobilisation et de rééducation, le patient se portait très bien et a repris le travail.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Imagerie pour les blessures du TFCC
  • Du contraste a été injecté dans l'articulation RC. L'absence de contraste dans le DRUJ suggère que le TFCC est intact. L'arthrographie classique du poignet a été remplacée par l'imagerie par IRM et arthrographie IRM.
    Du contraste a été injecté dans l'articulation RC. L'absence de contraste dans le DRUJ suggère que le TFCC est intact. L'arthrographie classique du poignet a été remplacée par l'imagerie par IRM et arthrographie IRM.
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Élimine la douleur associée à l'instabilité déchirée du TFCC et du DRUJ
  • Maintenir l'instabilité et le fonctionnement de l'articulation TFCC, DRUJ et RC
  • Maintenir l'amplitude de mouvement et la force de la main et du poignet
Conservateur
  • Les blessures du TFCC répondent fréquemment à un traitement conservateur, y compris une restriction du repos et du travail, une attelle et des anti-inflammatoires. drogues.1,2
  • Les blessures aiguës, en particulier chez les patients plus jeunes, peuvent nécessiter un plâtre du bras long contrôlant la rotation de l'avant-bras pendant 4 à 6 semaines.
  • De nombreuses autorités recommandent une prise en charge conservatrice pendant 3 à 4 mois, sauf en cas d'instabilité associée de la DRUJ, auquel cas un traitement chirurgical plus précoce est indiqué.
  • La guérison des fractures-avulsions de la styloïde ulnaire, des blessures ligamentaires et/ou des déchirures du TFCC peut être facilitée par un positionnement approprié des attelles ou une immobilisation.1
Opératoire
  • Les avulsions aiguës et les déchirures ligamentaires du TFCC peuvent être réparées chirurgicalement, soit à ciel ouvert, soit par arthroscopie, en particulier chez les patients plus jeunes.3
  • Les déchirures du disque articulaire central (TFC) ne peuvent pas être réparées (en raison de leur avascularisation) et doivent être traitées par un débridement arthroscopique limité tout en préservant autant que possible la fonction de transport de charge.
  • Si le débridement TFCC est inefficace, ou éventuellement comme procédure principale en cas de variance ulnaire positive significative, une certaine forme de raccourcissement ulnaire peut être indiquée (par exemple, pilier ulnocarpien), notamment :6,7
    • Ostéotomie de raccourcissement ulnaire
    • Résection de plaquette du cubitus distal
    • Ostéotomie de raccourcissement ulnaire métaphysaire distal
Photos et diagrammes de traitement
Réparation chirurgicale ouverte du TFCC
  • Incision de 3 cm (ligne bleue pointillée) pour exposer le DRUJ et le TFCC.
    Incision de 3 cm (ligne bleue pointillée) pour exposer le DRUJ et le TFCC.
  • Incisions du rétinaculum extenseur pour exposer le DRUJ. Tendons extenseurs étiquetés.
    Incisions du rétinaculum extenseur pour exposer le DRUJ. Tendons extenseurs étiquetés.
  • Exposition DRUJ et TFCC : 1. lambeau rétinaculaire ; 2 tendons EDM ; 3. Tendon de l'ECU et bord intact de sa sous-gaine et de son rétinaculum ; 4. Capsule dorsale DRUJ.
    Exposition DRUJ et TFCC : 1. lambeau rétinaculaire ; 2 tendons EDM ; 3. Tendon de l'ECU et bord intact de sa sous-gaine et de son rétinaculum ; 4. Capsule dorsale DRUJ.
  • Incisions capsulaires pour ouvrir l'articulation RC (1) juste en aval du TFCC et (2) pour ouvrir le DRUJ et exposer la tête ulnaire juste en amont du TFCC. Notez les étiquettes des tendons et des os.
    Incisions capsulaires pour ouvrir l'articulation RC (1) juste en aval du TFCC et (2) pour ouvrir le DRUJ et exposer la tête ulnaire juste en amont du TFCC. Notez les étiquettes des tendons et des os.
  • Une incision transversale a été pratiquée dans la capsule DRUJ. La flèche pointe vers la partie dorsale proximale du TFCC. L'aiguille est dans la fovéa. Le « S » est au-dessus de la styloïde ulnaire.
    Une incision transversale a été pratiquée dans la capsule DRUJ. La flèche pointe vers la partie dorsale proximale du TFCC. L'aiguille est dans la fovéa. Le « S » est au-dessus de la styloïde ulnaire.
  • Une deuxième incision transversale au bord distal du TFCC (flèche) a ouvert l'articulation RC. Une ancre de suture est placée dans la tête ulnaire au niveau de la fovéa. Les sutures d'ancrage ont été passées à travers les bords palmaires et dorsaux du TFCC périphérique. Lier ces extrémités de suture ensemble rattachera le TFCC à la fovéa.
    Une deuxième incision transversale au bord distal du TFCC (flèche) a ouvert l'articulation RC. Une ancre de suture est placée dans la tête ulnaire au niveau de la fovéa. Les sutures d'ancrage ont été passées à travers les bords palmaires et dorsaux du TFCC périphérique. Lier ces extrémités de suture ensemble rattachera le TFCC à la fovéa.
  • Fermeture des incisions capsulaires des articulations DRUJ et RC.
    Fermeture des incisions capsulaires des articulations DRUJ et RC.
  • Les incisions transversales dans les capsules articulaires DRUJ et RC ont été réparées sur le bord dorsal du TFCC. Le lambeau rétinaculaire (flèche) permet de reconstruire la gaine de l'ECU. Cette gaine reconstruite est maintenant suturée au rétinaculum proximal intact.
    Les incisions transversales dans les capsules articulaires DRUJ et RC ont été réparées sur le bord dorsal du TFCC. Le lambeau rétinaculaire (flèche) permet de reconstruire la gaine de l'ECU. Cette gaine reconstruite est maintenant suturée au rétinaculum proximal intact.
  • Fermeture du rétinaculum des extenseurs et reconstruction de la gaine ECU.
    Fermeture du rétinaculum des extenseurs et reconstruction de la gaine ECU.
  • Incision fermée de 3 cm. L'incision portale 3-4 (flèche) utilisée pour l'arthroscopie du poignet réalisée avant la réparation du TFCC sera également suturée.
    Incision fermée de 3 cm. L'incision portale 3-4 (flèche) utilisée pour l'arthroscopie du poignet réalisée avant la réparation du TFCC sera également suturée.
Arthroscopie du poignet pour le diagnostic et le traitement des blessures TFCC
  • Image arthroscopique du rasoir ridiculisant la déchirure centrale stable du TFCC
    Image arthroscopique du rasoir ridiculisant la déchirure centrale stable du TFCC
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Réparation ouverte du TFCC
CPT descriptif
Arthrotomie, articulation radio-ulnaire distale incluant réparation du cartilage triangulaire, complexe
Numéro de code CPT
25107
Nom de procédure commun
Arthroscopie diagnostique avec débridement
CPT descriptif
Arthroscopie, poignet avec excision du fibrocartilage et/ou débridement
Numéro de code CPT
29846
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • Chondromalacie et arthrite de l'ulna distal et du semi-lunaire
  • Instabilité du DRUJ
  • Arthrite DRUJ
Avantages
  • Dans une étude récente portant sur des patients présentant des lésions 2C, ceux qui ont subi un débridement n'ont eu que des résultats similaires à ceux qui ont reçu un raccourcissement ulnaire supplémentaire (scores DASH de 18, scores Mayo modifiés du poignet de 88 et 89 et réductions significatives de la douleur de 7.6 à 2.0 et de 7.4). à 2.5).4
  • Cette étude recommandait également une variance ulnaire de +1.8 mm comme indication d'un raccourcissement ulnaire précoce en cas de douleur persistante du poignet du côté ulnaire après débridement arthroscopique.
Points clés de l'éducation
  • Une revue récente suggère que les examens diagnostiques et les tests cliniques sont utiles pour détecter les dommages causés par le TFCC, mais l'arthroscopie reste la référence.5
  • Des études plus récentes ont montré que les arthrographies IRM sont précises à environ 80 % pour le diagnostic des déchirures périphériques du TFCC. 2
  • Les composants périphériques du complexe TFCC, par exemple les ligaments radio-ulnaires dorsaux et palmaires, sont des structures vasculaires relatives et donc réparables tandis que le disque central (TFC) est relativement avasculaire, un débridement plutôt qu'une réparation est indiqué. 6,7
  • Après 40 ans, les modifications dégénératives du TFCC augmentent de manière significative chez tous les individus. 6
  • Bien que les déchirures du TFCC avec ou sans fracture de la styloïde ulnaire soient généralement associées à des fractures du radius distal, la réparation simultanée de la lésion du TFCC tout en réalisant l'ORIF du radius distal ne semble pas être cliniquement nécessaire pour obtenir un résultat fonctionnel acceptable. 6
  • Les études comparant les réparations arthroscopiques ouvertes et fermées du TFCC montrent des résultats similaires.7
Références

Cité

  1. Palmer, AK. Lésions complexes du fibrocartilage triangulaire : une classification. J Main Surg Am 1989;14(4):594-606. PMID: 2666492
  2. Sachar K. Douleur du poignet ulnaire : évaluation et traitement des déchirures du complexe fibrocartilagineux triangulaire, du syndrome d'impaction ulnocarpien et des déchirures du ligament lunotriquetral. J Main Surg Am 2012;37(7):1489-1500. PMID: 22721461
  3. Shinohara T, Tatebe M, Okui N et al. Réparation assistée par arthroscopie des déchirures fovéales du complexe fibrocartilage triangulaire. J Main Surg Am 2013;38(2):271-277. PMID: 23351910
  4. Moldner M, Unglaub F, Hahn P et al. Fonctionnalité après débridement arthroscopique des déchirures du fibrocartilage triangulaire central avec perforations centrales. J Main Surg Am 2015;40(2):252-258. PMID: 25617955
  5. Andersson JK, Andernord D, Karlsson J, Friden J. Efficacité de l'imagerie par résonance magnétique et des tests cliniques dans le diagnostic des lésions ligamentaires du poignet : une revue systématique. Arthroscopie 2015;31(10):2014-20. PMID: 26095820
  6. Roenbeck K, Imbriglia JE. Tesars complexes de fibrocartilage triangulaire périphérique. JHand Surg Am. 2011 ; 36A : 1687-1690.
  7. Strauss NL, Goldfarb CA. Prise en charge arthroscopique des déchirures traumatiques du complexe fibrocartilagineux triangulaire périphérique. J Hand Surg Am. 2011 ; 36(A) : 136-138.
  8. Loeffler BJ, Green JB, Zelouf DS. Instabilité de l'avant-bras. J Hand Surg Am. 2014 ; 39(1) : 156-167.

Nouveaux articles (au cours des 3 dernières années)

  1. Moldner M, Unglaub F, Hahn P et al. Fonctionnalité après débridement arthroscopique des déchirures du fibrocartilage triangulaire central avec perforations centrales. J Main Surg Am 2015;40(2):252-258. PMID: 25617955
  2. Shinohara T, Tatebe M, Okui N et al. Réparation assistée par arthroscopie des déchirures fovéales du complexe fibrocartilage triangulaire. J Main Surg Am 2013;38(2):271-277. PMID: 23351910

Avis

  1. Andersson JK, Andernord D, Karlsson J, Friden J. Efficacité de l'imagerie par résonance magnétique et des tests cliniques dans le diagnostic des lésions ligamentaires du poignet : une revue systématique. Arthroscopie 2015;31(10):2014-20. PMID: 26095820
  2. Sachar K. Douleur du poignet ulnaire : évaluation et traitement des déchirures du complexe fibrocartilagineux triangulaire, du syndrome d'impaction ulnocarpien et des déchirures du ligament lunotriquetral. J Main Surg Am 2012;37(7):1489-1500. PMID: 22721461
  3. Henri MH. Prise en charge des lésions aiguës du complexe fibrocartilagineuse triangulaire du poignet. J Am Acad Orthop Surg 2008 ; 16 : 320-329.
  4. Kleinman, WB. Stabilité de l'articulation radio-ulna distale : biomécanique, physiopathologie, diagnostic physique et restauration de la fonction ce que nous avons appris en 25 ans. J Hand Surg Am. 2007 ; 32A (70 : 1086-1106.

Classiques

  1. Palmer, AK. Lésions complexes du fibrocartilage triangulaire : une classification. J Main Surg Am 1989;14(4):594-606. PMID: 2666492
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