Anatomie de surface

Depuis des centaines d’années, les artistes sont intrigués par l’anatomie superficielle de la main humaine.

Les artistes étudient fréquemment les structures anatomiques plus profondes de la main afin de mieux comprendre les détails d’une anatomie de surface éloquente. Une exposition artistique d'une extraordinaire collection d'exemples célèbres de sculptures à la main a été présentée dans l'exposition « Essentiellement la main » en 2012 au Caffé Pedrocchi à Padoue, en Italie. Comprendre l'anatomie de la surface, l'emplacement des plis, les repères osseux et leur relation avec les structures anatomiques profondes est une connaissance essentielle pour ceux qui examinent et prennent soin de la main humaine.

Lors de l'étude de l'anatomie superficielle de la main, les repères osseux visibles et facilement palpables, les plis cutanés palmaires et les lignes de référence topographiques comme la ligne cardinale de Kaplan sont des guides importants pour localiser les structures plus profondes de l'anatomie de la main. Même si rien ne remplace une dissection chirurgicale méticuleusement précise lors de l'ouverture d'une incision opératoire, ces repères aident toujours même le chirurgien expérimenté à planifier et à exécuter l'incision appropriée pour chaque patient chirurgical unique.^1-5

Repères osseux de la main et du poignet

1. Phalange distale
2. Phalange moyenne
3. Phalange proximale
4. Index, longs, anneaux et petits métacarpiens
5. Phalange distale du pouce
6. Phalange proximale du pouce
7. Métacarpien du pouce
8. Crête trapézoïdale
9. Pisiforme
10. Crochet du hamate
11. Tubérosité scaphoïde et taille du scaphoïde dans la tabatière anatomique
12. Tubercule de Lister
13. Styloïde radiale
14. Styloïde ulnaire
15. Patron carpien

Structures profondes liées à ces repères osseux¹

1. La phalange distale est facilement palpable à l'extrémité de chaque doigt. Dans les doigts et dorsalement par rapport à la phalange se trouvent le tendon extenseur terminal et l'ongle avec son lit de l'ongle et les plis de l'ongle environnants dorsalement. Au niveau de la phalange distale se trouve la pulpe avec sa structure fibreuse et grasse unique en nid d'abeille. L’insertion du fléchisseur profond des doigts se connecte également à la phalange distale. De plus, sur la face palmaire radialement et ulnaire, se trouvent deux artères digitales et deux nerfs digitaux.
2. La phalange moyenne est également facile à palper au doigt entre les articulations interphalangiennes distales (DIP) et interphalangiennes proximales (PIP). Dorsal à la phalange moyenne, le tendon extenseur est fin et localisé immédiatement sous la peau. Au niveau de la phalange moyenne se trouvent le tendon fléchisseur profond des orteils et l'insertion du tendon fléchisseur superficiel des orteils. De plus, sur la surface palmaire se trouvent des faisceaux neurovasculaires radiaux et ulnaires. 
3. La phalange proximale est palpable entre les articulations métacarpo-phalangiennes (MP) et PIP. Dorsal par rapport à la phalange proximale facilement palpable se trouve le mécanisme extenseur complexe, composé des tendons extenseurs intrinsèques et extrinsèques. Ces tendons se combinent pour former le capuchon d'extension dorsale sur la phalange proximale et l'articulation PIP. Au niveau de la phalange proximale, le fléchisseur profond des orteils et le fléchisseur sublimis des orteils sont présents dans la gaine du tendon fléchisseur. Les faisceaux neurovasculaires digitaux radial et cubital se trouvent de chaque côté de la gaine fléchisseur. Ces faisceaux sont maintenus en place dorsalement par le ligament de Cleland et palmairement par les ligaments de Grayson.
4. L'index, le long, l'anneau et le petit métacarpien sont facilement palpables sur le dos de la main, entre les articulations MP et les articulations CMC. Les tendons visibles EDC et EIP sont facilement palpables dorsaux au métacarpien index avec les muscles interosseux dorsaux dans le compartiment intrinsèque ulnaire du métacarpien et le premier muscle interosseux dorsal radial au métacarpien. Les métacarpiens longs et annulaires ont également les tendons EDC respectifs visibles dorsaux avec des compartiments intrinsèques supplémentaires adjacents à ces métacarpiens. Les tendons visibles EDC et EDM sont facilement palpables dorsaux au petit métacarpien avec la face dorsale des muscles hypothénar ulnaire au petit métacarpien. Dans la paume, les tiges métacarpiennes sont relativement difficiles à palper et donc les faces palmaires des métacarpiens sont moins utiles comme repères osseux.
5. La phalange distale du pouce est facilement palpable entre la pointe du pouce et l'articulation IP du pouce. Dorsal par rapport à la phalange distale se trouve l'insertion du long extenseur du pouce (EPL) et de l'unité de l'ongle du pouce. Au-dessus de la phalange distale se trouvent la pulpe du pouce et l'insertion du long fléchisseur du pouce (FPL).
6. La phalange proximale du pouce est facilement palpable entre les articulations IP et MP du pouce. Dorsal par rapport à la phalange proximale se trouve le tendon EPL, qui est facilement visualisé et palpé. Le court extenseur du pouce (EPB) s'insère dans la base dorsale de la phalange proximale via son insertion capsulaire de l'articulation MP. Au niveau de la phalange proximale, le FPL est présent dans la gaine du tendon fléchisseur du pouce. La partie proximale de la phalange du pouce des faisceaux neurovasculaires radiaux et ulnaires est également située en face palmaire.
7. Le métacarpien du pouce est facilement palpé entre les articulations MP du pouce et carpométacarpienne (CMC). Dorsalement à ce repère osseux, l'EPL et l'EPB sont facilement visualisés et palpés. Au niveau palmaire, les muscles thénars sont situés à côté du tendon FPL et de la gaine fléchisseur du pouce. Les muscles thénars sont partiellement innervés par la branche motrice du nerf médian et partiellement par la branche motrice du nerf cubital.
8. La crête trapézoïdale est un repère osseux situé à la base des muscles thénars sur la face radiale palmaire du poignet. La crête trapézoïdale est palpable en proximal au point où le fléchisseur radial du carpe (FCR) passe sous cette crête pour s'insérer dans la base du deuxième métacarpien. La crête trapézoïdale et la tubérosité scaphoïde forment la face radiale osseuse du canal carpien. La crête constitue également l'un des sites d'origine des muscles thénars.
9. Le pisiforme est situé sur la face ulnaire-volaire du poignet. Pour localiser le pisiforme, suivez le fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) distalement jusqu'à ce que la surface osseuse du pisiforme soit palpée. Le pisiforme est mobile, notamment dans les directions radiale et cubitale. Cette mobilité peut être démontrée par une pression exercée sur le côté ulnaire du pisiforme par le pouce ou l'index de l'examinateur. Le tendon FCU enveloppe la face palmaire du pisiforme à mesure qu'il progresse distalement pour s'insérer sur la base du cinquième métacarpien. Radial au pisiforme se trouve le canal de Guyon, qui contient l'artère ulnaire et le nerf ulnaire. Le pisiforme fournit également un site d'insertion pour plusieurs structures ligamentaires. 
10. Le crochet du hamate est utile pour localiser des structures anatomiques profondes importantes. Pour localiser le crochet de l'hamate, l'examinateur doit placer le pli IP de son pouce sur le pisiforme, puis diriger le bout du pouce vers la base de l'annulaire. Cette manœuvre doit placer la pointe du pouce de l'examinateur sur la pointe du crochet du hamate. Du côté ulnaire du crochet de l'hamate se trouve la partie distale du canal de Guyon, qui contient les branches sensorielles et motrices du nerf ulnaire et de l'artère ulnaire. La branche profonde de l'artère ulnaire passe distalement et dorsalement au crochet de l'hamate à mesure qu'elle progresse vers la surface profonde du canal carpien pour devenir l'arc vasculaire profond. De même, la branche motrice du nerf cubital passe distalement, radialement et progressivement dorsalement jusqu'au crochet de l'hamate à mesure qu'elle atteint le site d'innervation du ravisseur du pouce et d'autres muscles intrinsèques innervés par l'ulnaire dans la face radiale de la main.
11. La tubérosité du scaphoïde est située juste dorsalement par rapport au tendon du FCR et juste à proximité du bord proximal de la crête du trapèze. La sensibilité ici peut être associée à une tendinite FCR ou à des fractures du scaphoïde. La taille du scaphoïde est un deuxième repère osseux du scaphoïde facilement palpable. Il est situé dans la tabatière anatomique entre la base du pouce et la styloïde radiale. L'EPL est la marge dorsale de la tabatière et le long abducteur du pouce (APL) est la marge palmaire de la tabatière. La branche dorsale de l'artère radiale passe au-dessus de la taille du scaphoïde distalement à l'approche de l'intervalle dorsal entre la base du premier et du deuxième métacarpien. Lorsque l'artère traverse cet intervalle, elle rejoint l'arc palmaire profond.
12. Le tubercule de Lister est une proéminence osseuse importante située sur la face radiale dorsale du radius distal. Juste au niveau ulnaire du tubercule de Lister se trouve le troisième compartiment extenseur, qui contient le tendon EPL. Le tubercule de Lister est un point d'appui pour l'EPL car il change de direction et se déplace radialement pour atteindre la base dorsale du pouce. Juste radial au tubercule de Lister, le court extenseur radial du carpe (ECRB) est situé dans le deuxième compartiment extenseur. Lorsque l'ECRB et l'extenseur radial du carpe long (ECRL) passent en aval du tubercule de Lister, ils sont situés au niveau de la paume du tendon de l'EPL. Juste en aval du tubercule de Lister, au niveau de l'articulation radiocarpienne, se trouve une zone légèrement molle qui représente la porte d'arthroscopie 3-4 du poignet. Immédiatement distal par rapport à cette porte se trouve l'emplacement du ligament lunaire scaphoïde. Une ligne tracée du tubercule de Lister jusqu'à la base du long métacarpien passera par le ligament scapho-lunaire. 
13. La styloïde radiale est située à l'extrémité proximale de la tabatière anatomique à l'extrémité distale du radius. L'artère radiale passe au-dessus de la styloïde radiale vers la face palmaire. La palpation de la styloïde radiale et simultanément de la styloïde ulnaire avec la main opposée est une manœuvre manuelle utile pour évaluer la longueur radiale après une réduction étroite d'une fracture du radius distal.
14. La styloïde ulnaire est palpable sur la face dorsale ulnaire du poignet. Dorsalement, l'extenseur ulnaire du carpe passe sur la styloïde ulnaire pour s'insérer dans la base du cinquième métacarpien. Au niveau palmaire, la styloïde ulnaire s'attache aux ligaments capsulaires du poignet et au complexe fibrocartilage triangulaire (TFCC). Le fléchisseur ulnaire du carpe passe également de la paume à la styloïde. L'ECU et le FCU forment un espace distal par rapport à la pointe de la styloïde ulnaire à travers lequel le TFCC et le triquetrum peuvent être palpés.
15. Le bossage carpien est visible chez certains individus et palpable chez la plupart, situé sous la forme d'une proéminence osseuse dorsale à la base de l'index et des longs métacarpiens. Un bossage carpien provient de l'articulation commune de l'index et des longues bases métacarpiennes avec le capitatum. Souvent, il existe une proéminence osseuse associée dans cette articulation sur le capitatum distal. Chez certains patients, le bossage carpien sera composé de « baisers ostéophytes » douloureux secondaires à l’arthrose. Une ligne tracée depuis le bossage carpien jusqu'au tubercule de Lister passera le long du bord radial du capitatum.
16. Enfin, lors de la palpation des articulations des doigts et du pouce, l'espace articulaire sera toujours distal par rapport à la proéminence osseuse proximale la plus élevée de la tête métacarpienne au niveau des articulations MP, à la tête de phalange proximale au niveau de l'articulation PIP et à la tête de phalange moyenne au niveau de l'articulation DIP. L’articulation CMC du pouce constitue une exception à cette règle. La base du métacarpien du pouce est palpable et située à un endroit plus superficiel que le trapèze. L'articulation CMC est plus facilement localisée en manœuvrant passivement le métacarpien du pouce à travers un arc de flexion et d'extension tout en visualisant soigneusement l'espace articulaire.

Repères des plis cutanés^2,5

1. Pli numérique distal
2. Pli numérique central
3. Pli numérique proximal
4. Pli palmaire distal
5. Pli palmaire proximal
6. Pli thénar
7. Pli distal du pouce
8. Pli proximal du pouce
9. Pli distal du poignet
10. Ligne topographique sur les cols métacarpiens

Structures profondes liées aux repères des plis cutanés

1. Les plis distaux des doigts palmaires sont légèrement proximaux par rapport aux articulations DIP (environ 7 mm).
2. Les plis du majeur palmaire sont juste à proximité des articulations PIP (environ 1.6 à 2.6 mm).²
3. Le pli de flexion proximal distal par rapport à l'articulation MP est positionné approximativement au milieu de la phalange proximale et aligné avec la bande, qui est toujours située approximativement au milieu de la phalange proximale. pasau niveau interarmées de la PM.
4. Les plis distaux et proximaux du pouce se situent au niveau des articulations IP et MP du pouce.
5. Le pli palmaire distal et le pli palmaire proximal sont alignés avec les cols de l'index métacarpien, long, anneau et petit. Ces plis sont juste à proximité des articulations MP de l’index, du long, de l’annulaire et de l’auriculaire.
6. Le pli thénar (ou pli intra-thénar) est généralement situé à la base du long métacarpien. Lorsque le sillon thénar traverse la ligne cardinale, il est superficiel jusqu'au point de ramification du nerf moteur médian à partir du nerf médian principal chez la plupart des patients.
7. Le pli distal du poignet est le pli du poignet le plus cohérent et est généralement situé au-dessus de la rangée proximale du carpe, de la taille du scaphoïde et du pisiforme.

Ligne cardinale de Kaplan et autres lignes topographiques^1,3,4

1. La ligne cardinale de Kaplan est une ligne topographique importante de la paume humaine.
2. Une deuxième topographie palmaire commence parallèlement au bord radial du doigt long et s'étend de manière proximale vers la tubérosité du scaphoïde et l'extrémité distale du tendon FCR.
3. Une troisième ligne topographique palmaire commence au bord ulnaire de l'annulaire et se dirige vers le côté proximal jusqu'au crochet de l'hamate.
4. Une quatrième ligne topographique palmaire peut être tracée depuis le bord radial du sillon palmaire proximal jusqu'au bord ulnaire du sillon palmaire distal.
5. Une cinquième ligne topographique palmaire part du côté ulnaire du cinquième doigt et va jusqu'au crochet de l'hamate.
6. Une sixième ligne topographique palmaire part du côté radial de l'index et se poursuit jusqu'au point d'origine de la branche motrice médiane, c'est-à-dire là où la troisième ligne croise la ligne cardinale.
7. La ligne médiane des doigts s'étend du bord dorsal du pli proximal du doigt jusqu'au bord du pli médian et enfin jusqu'au bord dorsal du pli distal de flexion palmaire.

Structures profondes définies par la ligne cardinale de Kaplan et d'autres lignes topographiques secondaires

• La ligne Cardinal (ligne Cardinal de Kaplan) et d'autres lignes associées qui aident à définir l'emplacement des structures plus profondes de la main comprennent :
  • La ligne cardinale de Kaplan commence au sommet palmaire de la première bande, à l'endroit où le pli de flexion MP du pouce rencontre la première bande. La ligne se termine ulnaire en un point situé à 1 cm en aval du pisiforme, ou plus précisément, au centre du crochet de l'hamate.
  • Si une deuxième ligne est tracée parallèlement au bord radial du doigt long, elle croise la ligne cardinale au point où la branche motrice du nerf médian pénètre dans les muscles thénars. Le pli thénar croise généralement la ligne cardinale au point où la branche motrice médiane quitte le nerf médian. Profondément (dorsalement) par rapport à ce point de ramification du nerf médian, la branche motrice du nerf cubital pénètre dans l'adducteur du pouce. L'exactitude de cette technique de localisation a été débattue. Certains auteurs trouvent que le point de ramification du nerf moteur médian est situé légèrement plus proximal et ulnaire par rapport à l'emplacement prédit par la ligne cardinale et la deuxième ligne topographique.^6-10
  • Si une troisième ligne est tracée parallèlement au bord ulnaire de l’annulaire, cette ligne croisera la ligne cardinale à l’extrémité du crochet de l’hamate. Cette troisième ligne devrait également recouvrir le nerf numérique commun et l’artère menant au petit espace Web en anneau. Le canal ulnaire du crochet de l'hamate se trouve le canal de Guyon, qui contient l'artère ulnaire et le nerf ulnaire. Juste en aval du crochet, dans l'alignement du corps de l'hamate, se trouve la face palmaire de l'articulation CMC des quatrième et cinquième métacarpiens.
  • Si une quatrième ligne est tracée depuis le bord radial du pli palmaire proximal (proximal à la base de l'index) jusqu'au bord ulnaire du pli palmaire distal (proximal à la base du petit doigt), cette quatrième ligne complètera le contour d'un espace trapézoïdal qui a été commencé par la deuxième ligne, la troisième ligne et la ligne cardinale. L'arc vasculaire palmaire superficiel est situé distalement dans cet espace. Juste à côté de cet espace et à proximité de la ligne cardinale se trouve l'emplacement approximatif de l'arc vasculaire palmaire profond et de la branche motrice du nerf cubital.
  • Une cinquième ligne allant du côté ulnaire du cinquième doigt jusqu'au crochet de l'hamate définit le trajet du nerf distal sensoriel ulnaire du cinquième doigt.
  • Une sixième ligne allant du côté radial de l'index jusqu'au point d'origine du nerf moteur médian définit le trajet du nerf numérique sensoriel radial de l'index. Ce nerf numérique à index radial est le nerf numérique le plus superficiellement situé dans la paume. Ce nerf numérique radial index se situe également autour de la face radiale du premier muscle lumbrical de l'index.
  • Il existe plusieurs définitions de la lignée Cardinal de Kaplan. En 1994, 2005 et 2006, plusieurs chercheurs cliniques ont décrit les ambiguïtés associées à la lignée Cardinal.^6,7 Un groupe a identifié Hurst⁷ description de la ligne de Kaplan comme la plus précise. Cette définition indique qu'une ligne cardinale de Kaplan précise va du sommet de la première bande (généralement là où le pli de la bande rencontre le pli de flexion MP du pouce) jusqu'au centre du crochet de l'hamate.
  • L'équipe de Vella a souligné que l'emplacement de la branche motrice du nerf médian est généralement légèrement proximal et ulnaire par rapport au point défini par la ligne de Kaplan et la ligne le long du bord radial du doigt long. En raison de cette variabilité, certains chirurgiens estiment que la ligne cardinale de Kaplan n'est pas fiable pour localiser la branche motrice du nerf médian avant la libération endoscopique du canal carpien.⁸ Plus tôt en 1994, Cobb, Cooney et An avaient noté que la ligne de Kaplan n'offrait pas une précision extrême et recommandaient d'utiliser le crochet de l'hamate comme point de repère majeur pour la chirurgie du canal carpien. De plus, ils ont proposé la ligne index-pisiforme avec la ligne cubitale de l’annulaire comme moyen d’identifier l’emplacement du crochet de l’hamate.
  • Dans une publication récente, Rodriguez et Strauch¹¹ ont décrit le test de flexion du majeur pour localiser l'origine de la branche motrice du nerf médian dans une étude sur cadavre. Ils ont fléchi les articulations MP et PIP du doigt long à 90° pour permettre au centre du bout du doigt long de faire une marque sur la peau au niveau de l'éminence thénar. En disséquant les mains, ils ont déterminé que le centre de la longue marque du bout du doigt était en moyenne de 2 mm ulnaire et 1 mm proximal à ce point. Bien entendu, cette méthode de localisation de l'origine de la branche motrice peut être gênée par les arthrites articulaires, les contractures et laxités ligamentaires ainsi que toute déviation ulnaire ou recomposée survenant lors de la flexion passive du doigt long.
  • Une dernière ligne topographique utile pour identifier les structures plus profondes du doigt est la ligne mi-axiale ou mi-latérale. Cette ligne est définie en plaçant un point en haut (extrémité dorsale) de chaque pli du doigt, du côté radial ou cubital du doigt, puis en reliant ces points longitudinalement pour produire une ligne le long du côté du doigt. Lorsque cette ligne était utilisée pour une incision chirurgicale, l’incision pénétrait dans le doigt dorsalement au faisceau neurovasculaire. Cette incision peut être utilisée pour accéder à la gaine du tendon fléchisseur ou à l’articulation PIP.

Repères de surface anatomiques sur le dos de la main et les bords radial et cubital de la main

1. Peau mobile, vignette et ongles mal attachés
2. Plis cutanés transversaux sur le dos de l'articulation IP du pouce et les articulations DIP et PIP des doigts
3. Les veines dorsales
4. Les extenseurs des doigts
5. La jonction tendineuse
6. Les extenseurs du pouce
7. Le premier muscle interosseux dorsal
8. Les muscles thénars
9. Les muscles hypothénar
10. Les repères osseux sont notés ci-dessus, mais ceux sur le dos de la main et du poignet comprennent le bossage carpien, la styloïde radiale, la styloïde ulnaire et le tubercule de Lister.
11. Pouls de l'artère radiale dorsale dans l'apex dorsal de la première bande