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AMPUTATION DE L'AVANT-BRAS

Introduction

Les blessures aux membres supérieurs continuent d’être des problèmes fréquemment observés dans les services d’urgence (SU) du monde entier. Aux États-Unis, les amputations des membres supérieurs sont très courantes, tant au travail1 et les environnements domestiques.2 La plupart des cas impliquent les chiffres ; les amputations de l’avant-bras sont moins fréquentes.3,4 La plupart des amputations liées au travail surviennent chez de jeunes hommes (> 80 %) ayant un niveau d'éducation limité au-delà du lycée,1 pendant la semaine régulière de travail, en utilisant des machines telles que des scies, des poinçonneuses, des machines pour aliments et boissons et des presses à imprimer.2,5 Les secteurs où les amputations sont les plus courantes comprennent l'agriculture, la foresterie, la pêche, l'industrie manufacturière et la construction.1 Dans de nombreux cas, les protections et boucliers des machines ne sont pas utilisés par les travailleurs qui se blessent. Les autres causes d'amputation de l'avant-bras comprennent la malignité, la maladie et les anomalies congénitales.6 Quelle qu’en soit la cause, ces blessures entraînent généralement une invalidité permanente, une détresse psychologique et une perte de travail pour l’individu, ce qui a des implications à la fois directes et indirectes sur chaque patient et sur la société dans son ensemble.6-8

Définitions

Une amputation de l’avant-bras est la perte de la main entière, qui peut également inclure une partie associée de l’avant-bras en tout point, du carpe jusqu’à la partie distale du coude.1,6 Les amputations de l’avant-bras peuvent être partielles ou complètes.2 En cas d'amputation partielle, une structure peut encore relier une partie de la main ou de l'avant-bras au moignon. Dans les amputations complètes, il n’y a aucun lien visible entre la partie amputée de la main/avant-bras et le moignon. Les amputations peuvent également être définies par le niveau de la section transversale, en fonction de la localisation de l'amputation dans l'avant-bras. Dans l'avant-bras, les amputations peuvent être définies comme se produisant dans le tiers proximal de l'avant-bras, le tiers médian de l'avant-bras ou le tiers distal de l'avant-bras.

Anatomie associée

Évidemment, l’amputation complète de l’avant-bras implique tous les tissus de la partie amputée. Par conséquent, une amputation de l’avant-bras implique la peau, les veines, les tendons extenseurs, les os, les tendons fléchisseurs, les nerfs numériques et les artères numériques.

 

Amputation

Replanter

Greffe Osseuse
  • Raccourcir le radius et le cubitus pour permettre une bonne couverture des tissus mous de l'extrémité osseuse
  • Débrider les extrémités osseuses et raccourcir les extrémités proximales et/ou distales pour éliminer les tensions lors des réparations microchirurgicales.
  • Effectuez un certain type d'ORIF pour l'os, fréquemment avec des plaques et des vis.
Tendons fléchisseurs
  • Débrider et laisser les extrémités se rétracter
  • Réparer les tendons fléchisseurs
Tendons extenseurs
  • Débrider le bord endommagé
  • Réparer le tendon extenseur
Artères numériques
  • Ligaturer les artères radiale et cubitale au niveau du moignon
  • Réparation microchirurgicale
Nerfs radiaux, médians et ulnaires
  • Tirez les terminaisons nerveuses numériques distalement, coupez-les nettement et laissez les extrémités se rétracter dans les tissus mous environnants.
  • Réparation microchirurgicale
Veines
  • Cautériser ou ligaturer les veines du moignon
  • Réparation microchirurgicale
Peau
  • Maintenir une peau saine et viable pour couvrir le moignon
  • Maintenir une peau saine et viable pour couvrir la plaie circonférentielle
  • Les amputations du membre supérieur peuvent également être divisées en majeures et mineures selon que la partie amputée présente ou non une masse musculaire importante. Les amputations majeures englobent celles situées au niveau du poignet ou proximales, et plus l'amputation est proximale, plus la charge musculaire est importante.9

Incidence globale

  • L’amputation de la main et de l’avant-bras et la réimplantation ultérieure sont beaucoup moins courantes que les amputations digitales et, par conséquent, les recherches pertinentes sont moins abondantes.10,11
  • Conn et ses collègues ont rapporté qu'il y avait plus de 30,000 XNUMX amputations de doigts non liées au travail chaque année aux États-Unis.2 Ils ont également identifié deux groupes à haut risque : les enfants âgés de moins de 5 ans et les adultes, généralement des hommes, âgés de plus de 55 ans.
    • Les enfants se font souvent enfermer un doigt ou une main dans une porte, et les adultes sont généralement blessés par des scies électriques, des souffleuses à neige et d'autres machines.
    • Des amputations se sont également produites à la suite d’une coupure, d’un écrasement, d’une morsure ou d’une brûlure.
    • Des facteurs tels que la consommation d’alcool, la fatigue, la diminution de la dextérité, les temps réflexes et la prise de médicaments ont été cités comme causes secondaires fréquentes associées à ces blessures.
  • Une autre étude a utilisé 3 années de données de l'échantillon national de patients hospitalisés du projet sur les coûts et l'utilisation des soins de santé pour identifier 9,407 XNUMX amputations des membres supérieurs.4
    • Parmi ces amputations, 6,891 1,947 concernaient les doigts, 840 XNUMX le pouce et XNUMX les mains ou les bras complets. 
    • Environ 15 % de ces amputations ont bénéficié d’une réimplantation, dont 12 % de patients ayant bénéficié d’une réimplantation de main ou de bras. Le coût moyen de la replantation était supérieur à 40,000 XNUMX $.
  • Aux États-Unis, les amputations sont très courantes sur le lieu de travail :
    • Les taux d'amputation varient de 1.5 à 3.7 pour 10,000 XNUMX travailleurs à temps plein par an.1
    • En Caroline du Nord, entre 2004 et 2006, le taux d'amputation était de 21.3 amputations pour un million d'habitants. Il n’y avait aucune corrélation avec l’augmentation du nombre d’immigrants.5
  • Une étude a révélé que 68 à 78 % du total des amputations traumatiques concernent les membres supérieurs.6
  • Les données spécifiques sur les amputations des membres supérieurs aux États-Unis font défaut, mais pour une estimation approximative, la prévalence des amputations des membres supérieurs au niveau du poignet ou proximal est d'environ 11.6 pour 100,000 XNUMX adultes en Norvège.12
  • Aux États-Unis, le coût d'un bras ou d'une main esthétique varie de 3,000 5,000 à 20,000 XNUMX dollars, tandis qu'une prothèse de bras myoélectrique dotée d'une main fonctionnelle et d'apparence réaliste coûte plus de XNUMX XNUMX dollars.8

Blessures/conditions connexes

  • La majorité des amputations des membres supérieurs sont secondaires à des blessures traumatiques ; cependant, les amputations sont également pratiquées chirurgicalement pour traiter des brûlures graves, des néoplasmes, des maladies vasculaires périphériques, des lésions nerveuses et des infections chroniques incontrôlables.6
  • Les amputations congénitales sont très rares : les Centers for Disease Control and Prevention estiment que 4 bébés sur 10,000 XNUMX naissent avec une réduction des membres supérieurs.13

Diagnostic différentiel

  • Amputation traumatique
  • Amputation chirurgicale pour le contrôle d'une tumeur ou d'une infection
  • Amputation congénitale
Codes CIM-10

  • AMPUTATION DE L'AVANT-BRAS

    Nom du guide de diagnostic

    AMPUTATION DE L'AVANT-BRAS

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    AMPUTATION, AVANT-BRAS, TRAUMATIQUE    
    - AU COUDE; COMPLET S58.012_S58.011_ 
    - AU COUDE; PARTIEL S58.022_S58.021_ 
    - ENTRE LE COUDE ET LE POIGNET ; COMPLET S58.112_S58.111_ 
    - ENTRE LE COUDE ET LE POIGNET ; PARTIEL S58.122_S58.121_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S58
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
  • Amputation sévère de l'avant-bras par écrasement causée par un accident de train. Une révision de l’amputation proximale de l’avant-bras était nécessaire.
    Amputation sévère de l'avant-bras par écrasement causée par un accident de train. Une révision de l’amputation proximale de l’avant-bras était nécessaire.
  • Avulsion sévère par écrasement au niveau distal de l'avant-bras/poignet
    Avulsion sévère par écrasement au niveau distal de l'avant-bras/poignet
Symptômes
Antécédents d'amputation traumatique, d'amputation chirurgicale ou de malformation congénitale
Moignon d'amputation bandé
La partie amputée arrive fréquemment avec le patient
Histoire typique

Le patient type est un homme droitier de 35 ans qui a subi une grave blessure en chassant. L’homme, en état d’ébriété, avait remarqué au sol un beignet qu’il supposait être tombé du sac de son ami. Mais lorsqu'il est allé chercher le beignet, cela a déclenché un piège à ours, qui s'est complètement refermé sur son poignet. Heureusement, un de ses amis était à proximité pour libérer le piège et sa main avec, mais le piège avait entièrement sectionné sa main juste à côté du poignet. Son ami a appliqué un pansement compressif, a enveloppé la main, a mis la main sur de la glace et a immédiatement emmené le patient aux urgences.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Les objectifs du traitement pour la révision de l'amputation comprennent : (1) préserver la longueur du moignon ; (2) fournir un moignon avec une couverture durable des tissus mous, une sensation intacte et une douleur minimale du névrome ; (3) minimiser les temps d’arrêt grâce à un retour rapide au travail et aux activités professionnelles ; (4) le cas échéant, fournir des références en temps opportun pour une thérapie de la main et un ajustement de prothèses.5,14
  • Les objectifs du traitement pour la replantation sont similaires : (1) préserver la fonctionnalité de la main en fournissant des doigts sensoriels intacts, mobiles et sans douleur ; (2) minimiser l’intolérance au froid ; (3) fournir des soins postopératoires efficaces, une réadaptation et un retour rapide au travail et aux activités de la vie quotidienne.4,14
Conservateur
  • Le traitement non opératoire n’est généralement pas indiqué pour les amputations de l’avant-bras. Il arrive parfois qu’une amputation potentiellement infectée reste ouverte ou qu’une partie ischémique soit autoamputée, mais ces situations sont très rares. La plupart des amputations de l'avant-bras par guillotine sont replantées, tandis que les amputations de l'avant-bras par écrasement ou par avaulsion sont révisées et fermées chirurgicalement.
Opératoire
  • Les deux principales options chirurgicales pour les amputations de l’avant-bras sont la réimplantation et la révision de l’amputation avec fermeture du moignon.
  • La révision de l'amputation consiste à couper l'os saillant pour le raccourcir si nécessaire afin que les tissus mous puissent à ce moment être suturés sans tension excessive.
  • La révision comprend également la ligature des artères et veines radiales et ulnaires distalement, en tirant doucement les nerfs radial, médian et ulnaire distalement et la résection du nerf distal brusquement et proximale afin que le nerf digital puisse se rétracter dans les muscles du moignon.
  • Les amputations de l’avant-bras sont généralement considérées comme de bonnes indications de replantation. En revanche, les forces d'écrasement, d'avulsation et de rotation, qui conduisent aux blessures les plus graves, sont souvent des contre-indications à la replantation (voir photo clinique).15,16
    • Les résultats fonctionnels après replantation de ces blessures dépendent du mécanisme d'amputation et de la durée de l'ischémie chaude, car une durée ischémique longue peut avoir un impact gravement négatif sur les résultats.15
  • La chirurgie secondaire fait partie intégrante du traitement des replantations complexes comme celles de la main et de l’avant-bras. Le nombre moyen de procédures secondaires nécessaires est de 3, et un plus grand nombre d'amputations proximales sont associées à une augmentation du nombre de procédures secondaires nécessaires.9,16
  • La replantation doit être considérée comme une option supérieure à la prise en charge prothétique des amputations pédiatriques de l’avant-bras en raison de la génération nerveuse qui se produit chez les enfants et de leur capacité générale de guérison.17
  • Dans certaines situations, une prothèse peut être la seule option disponible pour aider le patient à retrouver un certain degré de fonctionnalité et d’esthétique. Cela peut être indiqué lorsque la replantation n'est pas possible, lorsqu'une intervention chirurgicale à elle seule ne peut répondre aux exigences fonctionnelles ou aux besoins esthétiques, lorsque le chirurgien ne recommande pas une reconstruction chirurgicale ou lorsque le patient ne souhaite pas subir de reconstruction.6
Thérapie de la main
  • Un thérapeute de la main peut aider les patients à se remettre d'une chirurgie de révision et de replantation de la main et de l'avant-bras des manières suivantes :
    1. Expliquer comment retrouver l'amplitude de mouvement active (ROM) de la main après la replantation
    2. Diminuer l'œdème par massage et enveloppement du moignon
    3. Minimiser les symptômes du névrome grâce à des techniques de désensibilisation
    4. Enseigner l'utilisation et l'entretien des prothèses, le cas échéant
  • Après la replantation, la physiothérapie est cruciale pour aider les patients à retrouver leur fonction. Les patients doivent participer à la thérapie de manière cohérente, adéquate et pendant des périodes prolongées afin de se remettre correctement de la chirurgie. La rééducation après replantation comprend généralement des attelles intrinsèques avec supports de stabilisation et des exercices ROM passifs et actifs protégés pour les doigts. Les mouvements précoces des articulations sont encouragés pour prévenir les contractures et faciliter le renforcement des unités musculo-tendineuses.9
  • En cas d'amputation de l'avant-bras, le patient devra également être orienté vers un orthésiste/prothésiste pour l'évaluation, la fabrication et l'ajustement d'un dispositif prothétique. 
  • Avec les dernières avancées en matière d’impression 3D, les prothèses des membres supérieurs imprimées en 3D apparaissent comme des alternatives abordables, légères et personnalisables aux prothèses traditionnelles produites par les orthésistes.8
Complications
  • Névrome symptomatique et diminution de la sensation du moignon
  • Traumatisme psychologique, arrêt du travail et changement ou perte d'emploi1
  • Complications des plaies telles que les infections
  • Croissance osseuse à l'extrémité du moignon
  • Perte de ROM 
  • Sensation et douleur du membre fantôme
  • Échec de la replantation et nécessité d’une révision secondaire de l’amputation
  • Intolérance au froid du moignon amputé ou de la replantation
  • Selon une étude, bien que la plupart des patients retrouvent une certaine fonction après la replantation de l'avant-bras, une intolérance sévère au froid est une complication courante.3,18
Avantages
  • Il a été démontré que les amputations par guillotine sont plus efficaces que les blessures par écrasement et avulsion.14,19
  • La replantation est généralement associée à un excellent résultat esthétique ; cependant, des paresthésies et une intolérance au froid sont présentes après une révision d'amputation et après une chirurgie de réimplantation réussie.20 La douleur peut être une plainte post-traumatique dans les deux groupes.
  • La révision de l'amputation reste une procédure simple qui est fréquemment réalisée avec une hospitalisation et une rééducation plus courtes. De plus, le temps perdu au travail est généralement plus court en cas de chirurgie de révision d’amputation que de replantation.
  • Malgré cela, les arrêts de travail, les pertes d’emploi et le placement dans un travail alternatif restent des phénomènes que les travailleurs subissent souvent après une amputation.1
  • Lorsqu'elles sont traitées chirurgicalement et réhabilitées correctement, les résultats fonctionnels de la replantation pour les amputations au niveau du poignet sont supérieurs à ceux des amputations transmétacarpiennes et plus proximales de l'avant-bras ; cependant, ces résultats dépendent largement du mécanisme de la blessure, car les amputations par avulsion entraînent un plus mauvais pronostic fonctionnel que les blessures propres et tranchantes.16
  • La littérature manque sur les résultats fonctionnels des replantations au niveau du poignet, et comme l'évaluation fonctionnelle des cas publiés n'est pas homogène, la comparaison est difficile.16
  • Dans une étude portant sur 5 amputations pointues du poignet traitées chirurgicalement avec replantation, le mouvement actif total (TAM) de la main représentait 75 à 85 % de la main controlatérale, avec une fonction intrinsèque limitée et une discrimination à deux points < 12 mm.21
  • Une autre étude a porté sur 14 patients ayant subi des réimplantations de main au niveau du poignet et a trouvé une TAM entre 50 et 70 % du côté controlatéral, une fonction intrinsèque réduite et une discrimination en deux points > 10 mm.22  De toute évidence, l’absence de régénération nerveuse complète, surtout chez les adultes, reste un réel problème malgré le succès de la chirurgie de replantation.
  • Une revue systématique approfondie a également été réalisée pour comparer le port d’une prothèse à la replantation après une amputation traumatique du bras – au-dessus et au-dessous du coude – avec un total de 301 cas de replantation et 172 traités avec une prothèse. Bien que la littérature sur les prothèses de membre supérieur soit quelque peu manquante en ce qui concerne la mesure de leur capacité fonctionnelle et de leurs résultats, les auteurs ont conclu que la réimplantation est plus souhaitable que le port d'une prothèse en raison d'une satisfaction globale plus élevée des patients.23
  • Les résultats fonctionnels après une replantation de la main et de l'avant-bras chez les enfants sont généralement bons et la replantation est donc considérée comme supérieure à la prise en charge prothétique dans cette population malgré un coût plus élevé, des soins postopératoires plus longs et un potentiel accru de chirurgies secondaires.9
  • Les amputations plus proximales entraînent des charges musculaires plus importantes et, par conséquent, un pronostic plus sombre, principalement attribué à la difficulté de restaurer la fonction nerveuse.9
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Replantation et microchirurgie
Points clés de l'éducation
  • Toutes les amputations de révision présentent des névromes, et toutes les parties replantées présentent soit une incontinuité du névrome, soit un névrome si les nerfs n'ont pas été réparés.
  • Les névromes d’amputation symptomatiques sont des problèmes complexes sans réponse simple. L'union centro-centrale des nerfs digitaux et la transposition du névrome peuvent diminuer ces symptômes gênants et gênants.24
  • Les patients ayant subi une amputation élective ou traumatique doivent être informés dès que possible des sensations fantômes et/ou des douleurs fantômes. Il faut conseiller à ces patients d'ignorer ces perceptions perturbées causées par les terminaisons nerveuses endommagées qui envoient au cerveau des messages corrompus qui sont perçus comme de la douleur ou le sentiment que la partie amputée est toujours présente.
  • Si une prothèse est nécessaire, elle doit idéalement être posée dans les 30 jours suivant l’intervention chirurgicale, à condition que la cicatrisation du moignon soit complète.25  La douleur fantôme peut être un problème débilitant et peut nécessiter une équipe multispécialisée pour aider le patient à y faire face. En raison de cette possibilité, une orientation plus précoce est indiquée si le patient ne répond pas à une simple réassurance. Notez qu’il s’agit d’un phénomène post-amputation normal.
  • Il est intéressant de noter que certains patients auront une fonction sous-optimale mais pourront néanmoins être satisfaits de leur résultat en raison de l'aspect esthétique de la reconstruction et de l'extrémité.9
  • Avec l’avènement de microscopes, de sutures et d’aiguilles perfectionnés, ainsi que d’une formation chirurgicale spécialisée, la replantation est devenue un élément courant de la pratique chirurgicale de la main dans le monde entier ;26 cependant, la replantation et la revascularisation nécessitent un centre spécialisé, des équipes et des microchirurgiens bien formés, qui sont moins susceptibles d'être disponibles dans les pays en développement. Par conséquent, les taux de replantation sont bien plus faibles dans ces zones.27
  • Les patients souffrant d'une amputation traumatique demandent souvent un rattachement sans apprécier les implications de la procédure. Par conséquent, des facteurs tels que les longs séjours à l’hôpital et les admissions multiples, la perte de productivité, la perte de salaire, l’arrêt de travail prolongé, les difficultés familiales et le stress psychologique doivent tous être discutés avec le patient avant de prendre une décision de traitement.9  Cependant, ces discussions sont difficiles dans ces situations d’urgence. Cependant, ces discussions sont difficiles dans ces situations d’urgence.
Références

Articles nouveaux et cités

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