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FRACTURE CAPITELLAIRE ADULTE

Introduction

Nomenclature des fractures capitellaires

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières. Pour la fracture capitellaire, les fractures historiques et spécifiquement nommées ne comportent aucun éponyme commun.

Les fractures du capitellum sont des fractures coronales par cisaillement de l'humérus distal qui surviennent rarement de manière isolée. Les mécanismes de blessure les plus courants sont les chutes sur une main tendue (FOOSH) et les chutes qui produisent une compression axiale directe du coude en position semi-fléchie. Les lésions associées aux os et aux tissus mous sont extrêmement courantes et peuvent inclure des fractures trochléaires, des lésions ligamentaires, des fractures ipsilatérales et des luxations. En raison de leur faible incidence, les fractures capitellaires sont souvent négligées lors de l’évaluation initiale, ce qui peut nuire aux résultats à long terme. Bien qu'un traitement conservateur avec réduction fermée et immobilisation puisse être envisagé pour les fractures capitellaires peu déplacées et les fractures déplacées sans comminution significative, la préférence générale de la plupart des médecins traitants est désormais l'intervention chirurgicale.1-5

Définitions

  • Une fracture capitellaire est une perturbation de l'intégrité mécanique du capitellum.
  • Une fracture capitellaire produit une discontinuité dans les contours du capitellum qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture capitellaire est provoquée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l'os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature.6-8
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle ou un moulage. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM). Une fracture capitellaire stable ne se déplace pas pendant le mouvement actif du coude.
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée et une immobilisation réussies. Généralement, les fractures capitellaires instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.

P - Modèle2

  • Type 1 : fracture par cisaillement touchant la majeure partie du capitellum et peu ou pas de trochlée
  • Type 2 : quantité variable de cartilage articulaire du capitellum avec un minimum d'os sous-chondral attaché
  • Type 3 : fracture comminutive ou par compression du capitellum
  • Type 4 : fracture coronale par cisaillement de l'humérus distal impliquant le capitellum et la majeure partie de la trochlée

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes du capitellum nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.6,9,10

R-Rotation

  • La déformation de la fracture capitellaire peut être causée par la rotation du fragment de fracture proximal par rapport au fragment de fracture distal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.
  • Les fragments de fracture dans les fractures capitellaires sont généralement en rotation interne.3

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ≥1 ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Les fragments de fracture dans les fractures capitellaires sont généralement déplacés vers le côté proximal.3

I - Atteinte intra-articulaire

  • Les fractures intra-articulaires sont celles qui pénètrent dans une articulation avec ≥ 1 de leurs lignes de fracture.
  • Toutes les fractures capitellaires sont considérées comme des fractures intra-articulaires.3
  • Les fractures capitellaires isolées peuvent avoir une atteinte fragmentaire de l'articulation radiocapitellaire, tandis que les fractures concomitantes de la trochlée peuvent également impliquer l'articulation ulnohumérale.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.4-6

Anatomie associée3,4,11,12

  • Le coude est une articulation synoviale complexe de type charnière composée du radius, du cubitus et de l'humérus, et formée de trois articulations : l'articulation ulnohumérale, l'articulation radiocapitellaire et l'articulation radio-ulnaire proximale.
  • L'articulation ulnohumérale est une articulation charnière dans laquelle l'échancrure trochléaire (ou échancrure semi-lunaire) de l'ulna s'articule avec la trochlée de l'humérus. Cette articulation permet la flexion et l'extension du coude.
    • La trochlée est la partie médiale de la surface articulaire de l'humérus distal, qui est contenue entre les colonnes latérale et médiale du coude et est principalement recouverte de cartilage articulaire. Il présente des crêtes médiales et latérales avec une rainure trochléaire intermédiaire.
  • L'articulation radiocapitellaire est l'articulation de la tête radiale avec le capitellum de l'humérus. Il est essentiel à la stabilité longitudinale et valgus du coude et entretient une relation intégrale avec le ligament collatéral latéral (LCL).
    • Le capitellum est une structure hémisphérique lisse et ronde qui représente une partie d'une sphère projetée vers l'avant et vers le bas et qui forme la surface articulaire antérieure et inférieure de l'humérus distal. Il est recouvert de cartilage articulaire sur ses faces antérieure et inférieure, mais pas sur sa face postérieure.
    • L'axe de flexion-extension du coude et l'axe de rotation de l'avant-bras traversent tous deux le capitellum, ce qui permet une portée efficace en permettant à la main de fonctionner à différentes distances du corps.
  • Les ligaments clés du coude comprennent le ligament collatéral latéral (LCL, qui s'étend de l'épicondyle latéral et se confond avec le ligament annulaire du radius), le ligament collatéral médial (MCL, qui provient de l'épicondyle médial et s'attache au processus coronoïde. et olécrane de l'ulna), et le ligament annulaire qui encercle et stabilise la tête radiale au sein de l'échancrure radiale.
  • Les tendons clés du coude comprennent les tendons associés aux biceps, aux triceps et aux muscles extenseurs radiaux longs du carpe (ECRL), ainsi que le tendon extenseur commun (l'origine commune de l'extenseur radial du carpe court (ECRB), extenseur des orteils communis ( EDC), l'extenseur des doigts minimi (EDM) et l'extenseur ulnaire du carpe (ECU)), et le tendon fléchisseur commun (l'origine commune du rond pronateur, du fléchisseur radial du carpe (FCR), du long palmaire, du fléchisseur superficiel des orteils (FDS) et fléchisseur ulnaire du carpe (FCU).

Incidence

  • Les fractures capitellaires représentent environ 0.5 à 1 % de toutes les fractures du coude et environ 6 % des fractures distales de l'humérus.3,12
  • Les fractures capitellaires sont plus susceptibles de survenir chez les femmes que chez les hommes, ce qui peut être lié au cubitus valgus, au cubitus recurvatum ou à l'ostéoporose.12
  • Des blessures au LCL ou des fractures de la tête radiale ont été documentées chez environ 60 % des patients à la suite de toutes les fractures coronales par cisaillement de l'humérus distal, qui incluent les fractures capitellaires.1

Codes CIM-10

  • FRACTURE CAPITELLAIRE - ADULTE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE CAPITELLAIRE - ADULTE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE CAPITELLAIRE - ADULTE    
    CAPITELLUM (CONDYLE LATÉRAL DE L'HUMÉRUS)    
    - DÉPLACÉ S42.452_S42.451_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.455_S42.454_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S42
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Fracture Capitellaire Adulte
  • Fracture capitellaire gauche de l'adulte et plus tard épicondylienne avec flèches au niveau des lignes de fracture et au signe positif du coussinet adipeux antérieur.
    Fracture capitellaire gauche de l'adulte et plus tard épicondylienne avec flèches au niveau des lignes de fracture et au signe positif du coussinet adipeux antérieur.
XNUMX. Symptôms
Antécédents de traumatisme des membres supérieurs (coude)
Douleur au coude
Déformation et/ou gonflement du coude
Ecchymoses du coude et/ou abrasions cutanées
Histoire typique

Un patient typique est une femme de 42 ans en bonne santé qui faisait du jogging sur un sentier lorsqu'elle n'a pas remarqué une racine d'arbre saillante et a trébuché. Elle a atterri sur sa main gauche tendue, ce qui a produit une force axiale importante qui a été transmise à travers la tête radiale jusqu'à l'humérus distal, fracturant à la fois la trochlée et le capitellum. Après s'être remise de la chute, le coude de la femme est devenu enflé, sensible et douloureux, et elle a eu des difficultés à étendre et à plier l'articulation. Plus tard dans la journée, elle s'est présentée aux urgences où les radiographies du coude ont montré une fracture capitellaire déplacée. La fracture a ensuite été traitée par réduction ouverte et fixation interne.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Radiographies de fracture capitellaire et tomodensitométrie
  • Fracture capitellaire gauche de l'adulte et plus tard épicondylienne avec flèches au niveau des lignes de fracture et au signe positif du coussinet adipeux antérieur.
    Fracture capitellaire gauche de l'adulte et plus tard épicondylienne avec flèches au niveau des lignes de fracture et au signe positif du coussinet adipeux antérieur.
  • TDM capitellaire adulte gauche avec flèches au niveau du trait de fracture.
    TDM capitellaire adulte gauche avec flèches au niveau du trait de fracture.
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures capitellaires fermées, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :6,10
    1. Un coude d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le coude ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le coude semble normal !)
    2. Évitez la raideur du coude en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le coude fonctionne !)
    3. Le coude n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le coude ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire qu'il n'y a pas de crépitement du coude lors du mouvement et que le coude ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
    1. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • Les fractures capitellaires avec déplacement articulaire <2 mm – qui sont rares – et les fractures déplacées sans comminution postérieure significative peuvent potentiellement être traitées de manière conservatrice avec une réduction fermée et une immobilisation par attelle postérieure. Cependant, les résultats sont souvent imprévisibles dans ces cas et, pour cette raison, la plupart des fractures capitellaires sont actuellement traitées chirurgicalement.1,4,11,13
  • D'autres indications potentielles d'un traitement conservateur incluent les patients présentant une déficience neurologique, une ostéopénie/déficience osseuse sévère, des problèmes de tissus mous (par exemple, infection ou perte de peau) et les patients qui ne peuvent pas tolérer ou ne peuvent pas bénéficier d'une intervention chirurgicale.11
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures capitellaires doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins des fractures capitellaires sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une fracture trochléaire significativement déplacée impliquant l'articulation radiocapitellaire ou l'articulation ulnohumérale.
    3. Fractures capitellaires ouvertes. Ces blessures nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d’irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Réduction ouverte et fixation interne (ORIF)
    • Généralement considéré comme le traitement préféré pour la plupart des fractures capitellaires déplacées > 2 mm.1
    • ORIF peut restaurer efficacement la congruence des surfaces articulaires et permettre une mobilisation précoce du coude.14
    • ORIF avec approche par colonne latérale
      • Indiqué pour les fractures capitellaires isolées et certaines fractures de type 4.
    • ORIF avec voie postérieure (avec ou sans ostéotomie de l'olécrâne)
      • ORIF est également indiqué pour les fractures capitellaires associées à des fractures de l'humérus/olécrâne distal et/ou de la surface médiale du coude.
  • Autres options chirurgicales1,14
    • Arthroplastie totale du coude
      • Pour les patients peu exigeants et/ou âgés ou lorsqu’une fixation interne stable ne peut être réalisée.
    • Réduction et fixation interne assistées par arthroscopie (AARIF)
      • Indiqué pour les fractures isolées de type 1 avec un bon capital osseux.
    • Excision de fragments
      • Indiqué pour les fractures de type 2 et de type 3 déplacées > 2 mm.
    • L'excision capitellaire reste une option de traitement pour les fractures qui ne peuvent pas être fixées en interne
    • Le remplacement prothétique était une option dans le passé mais n'est actuellement pas disponible
  • Options de matériel de fixation1
    • Fils K à filetage fin
    • Épingles biodégradables
    • Vis spongieuses à petits fragments
    • Vis de compression canulées sans tête
      • Recommandé pour les fractures avec seulement une fine coque d'os sous-chondral.1
    • Vis filetées canulées (partiellement ou entièrement filetées)
      • Recommandé pour les fractures importantes du capitellum avec suffisamment d’os sous-chondral.1
Photos et diagrammes de traitement
ORIF de fracture capitellaire
  • ORIF d’une fracture capitellaire/épicondylienne médiale gauche chez l’adulte.
    ORIF d’une fracture capitellaire/épicondylienne médiale gauche chez l’adulte.
  • Fracture capitellaire guérie après ORIF qui a permis une amplitude de mouvement active précoce.
    Fracture capitellaire guérie après ORIF qui a permis une amplitude de mouvement active précoce.

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture capitellaire doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou la tension excessive, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles et des plâtres bien ajustés, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement mobilisées le plus tôt possible.
  • Les fractures qui subissent une fixation interne stable peuvent généralement être mobilisées après 1 à 2 semaines si la cicatrisation des tissus mous est adéquate.
  • Après l'intervention chirurgicale, le coude est maintenu en position stable pendant 2 semaines, après quoi le patient peut commencer à bouger l'articulation. L'intégrité du LCL et du MCL doit être évaluée et utilisée pour créer un protocole de rééducation spécifique au ligament. Une ROM sans restriction peut commencer à 6 semaines, puis un renforcement progressif 8 à 10 semaines après la chirurgie, à condition qu'il y ait des signes de guérison de la fracture.1
Complications

Complications1,15

  • Rigidité
  • Arthrite post-traumatique
  • Non syndiqué
  • Cubitus valgus
  • Formation osseuse hétérotopique
  • Nécrose vasculaire
  • Complications neurologiques
  • Échec de la fixation
  • Arthrose post-traumatique
  • Ostéomyélite
  • Lésion du nerf ulnaire
  • Instabilité
  • Infection
Avantages
  • L'utilisation générale de l'ORIF pour les fractures complexes de l'humérus distal est associée à des résultats satisfaisants ou meilleurs chez 71 à 86 % des patients. La plupart des patients peuvent s'attendre à un arc de mouvement global d'environ 100° et à un retour de force d'environ 75 % après la chirurgie.11
    • Cependant, bien que l'ORIF soit le traitement chirurgical préféré pour les fractures capitellaires déplacées et qu'il ait été la procédure la plus étudiée, les preuves à l'appui de cette approche sont limitées à de petites séries de cas non comparatives.1
  • Des rapports faisant état de résultats positifs suite à une réduction fermée des fractures capitellaires ont été documentés, mais les études comparant les résultats entre la chirurgie et le traitement conservateur de ces blessures font défaut.1,4
  • La fixation interne assistée par arthroscopie (AARIF) devient une option mini-invasive de plus en plus populaire pour les fractures capitellaires, mais les recherches sur l'efficacité de cette procédure sont encore rares.1
  • Bien que la plupart des patients finissent par retrouver une ROM fonctionnelle après la chirurgie, une raideur résiduelle est courante et peut nécessiter une réintervention.
  • Les affections associées à un mauvais pronostic comprennent une lésion articulaire capitellaire importante, une lésion de l'architecture osseuse de soutien, une comminution postérieure du condyle latéral, de multiples fragments articulaires et une réintervention.4
Points clés de l'éducation
  • Il n'existe pas de recommandations thérapeutiques fondées sur des données probantes pour les fractures capitellaires et l'établissement d'un plan de prise en charge définitif est difficile car le type de blessure est rare, la recherche clinique disponible est limitée à des séries de cas et la plupart des recherches comportent une gamme de mesures de résultats, ce qui complique la comparaison des données. . Ainsi, les décisions de traitement doivent généralement être basées sur les caractéristiques de la fracture et la présence d’une ou plusieurs blessures concomitantes.1
  • Même si la réduction fermée et l'immobilisation étaient autrefois fréquemment utilisées pour traiter les fractures capitellaires et trochléaires isolées, une meilleure compréhension de la complexité de ces blessures a marqué le début d'une évolution vers une intervention chirurgicale, en particulier l'ORIF, dans la prise en charge de ces blessures.15
  • Les prestataires de soins de santé doivent rechercher des blessures concomitantes lors du diagnostic de fractures capitellaires, telles que des fractures trochléaires, des blessures du ligament collatéral latéral (LCL) ou du ligament collatéral médial (MCL), ou des fractures ipsilatérales (par exemple, fractures de la tête radiale ou fractures humérales épicondyliennes), qui peut avoir des implications significatives sur les décisions de traitement.14
  • Les chirurgiens doivent également être soucieux de reconnaître et de traiter correctement les fractures comminutives associées à des défauts osseux, car la fixation de petits fragments peut être obtenue avec des broches K à filetage fin fraisées en présence d'une comminution importante. Les fils K non filetés doivent être évités dans ces cas en raison du risque de migration.1
  • Les fractures capitellaires peuvent entraîner une réduction de l’arc de mouvement du bras. Si cela produit une perte de flexion > 30°, cela aura un impact négatif sur la portée du bras et peut conduire à une contracture due à une cicatrisation des tissus mous.4
  • Pour les blessures au coude, l'examen doit inclure un examen neurologique qui évalue les nerfs médian, radial et cubital, ainsi que leurs branches les plus distales (par exemple, nerfs interosseux antérieurs et postérieurs et branches cutanées).11
  • Un examen physique approfondi de ces patients recherche des signes de blessures associées, telles qu'une luxation du coude, une blessure au LCL ou au MCL ou une fracture de la tête radiale.1
  • Des radiographies antéropostérieures (AP), latérales, obliques et radiocapitellaires du coude sont nécessaires.1 Les vraies vues latérales et AP sont extrêmement utiles pour évaluer les blessures distales de l'humérus, car les fractures capitellaires peuvent facilement passer inaperçues.12 Le signe « double arc » – qui représente le déplacement du capitellum et de la trochlée latérale – peut être vu sur une vue radiographique latérale.
  • Étant donné que les radiographies simples ne peuvent pas toujours identifier les plans de fracture subtils et sous-estiment souvent l'étendue de la comminution, un scanner peut être nécessaire pour faciliter la classification et la planification chirurgicale.1
Références

Articles cités

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