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ACV (AVC)

Introduction

Un accident vasculaire cérébral (AVC), généralement appelé accident vasculaire cérébral, est une condition médicale courante causée par une interruption soudaine de l'apport sanguin à une partie du cerveau. Il en résulte divers déficits cognitifs, émotionnels et physiques dans tout le corps, et le handicap des membres supérieurs est extrêmement courant. De nombreux patients victimes d’un AVC rencontrent par conséquent de graves déficiences fonctionnelles du bras et/ou de la main, qui entraînent souvent des difficultés à réaliser des activités bimanuelles dans la vie quotidienne. La composante principale de la rééducation après un AVC est la physiothérapie et/ou l'ergothérapie, qui pourrait inclure une variété d'interventions traditionnelles et émergentes, tandis que des médicaments comme les thrombolytiques, la warfarine ou les antihypertenseurs peuvent également être utilisés pour gérer les symptômes et prévenir de futures complications. La chirurgie peut être indiquée pour certains patients qui ont un contrôle moteur et une sensation relativement intacts, et les procédures d'allongement et de transfert de tendon sont deux options couramment utilisées pour soulager la douleur et restaurer la fonction.1,2
 

Physiopathologie

  • Un accident vasculaire cérébral est causé soit par le blocage d'un vaisseau sanguin alimentant le cerveau, comme dans le cas d'un accident vasculaire cérébral ischémique, soit par un saignement dans ou autour du cerveau, comme dans le cas d'un accident vasculaire cérébral hémorragique, qui entraîne la mort des cellules cérébrales.3
  • Le syndrome du motoneurone supérieur qui peut être observé chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral peut être caractérisé par une faiblesse musculaire, une diminution du contrôle moteur, une fatigabilité facile, une altération du tonus musculaire et des réflexes tendineux profonds exagérés pouvant conduire à un déséquilibre des forces musculaires à travers une articulation. conduisant finalement à des déformations articulaires statiques ou dynamiques.
  • Plus de 50 % des survivants d'un AVC souffrent d'un certain niveau d'hémiparésie ou d'hémiplégie durable résultant de lésions des tissus neuraux, et ces patients sont généralement incapables d'accomplir les activités de base de la vie quotidienne (AVQ).
    • La relation entre la fonction de la main et la capacité à effectuer des activités quotidiennes est plus forte que pour toute autre région du membre, ce qui rend la récupération de la fonctionnalité de la main extrêmement importante.3
    • Certains facteurs de risque courants d'accident vasculaire cérébral comprennent l'âge avancé, l'hypertension, le diabète, les maladies cardiaques, les antécédents de tabagisme, la consommation de drogues illégales, la fibrillation auriculaire et les antécédents familiaux.4

Anatomie associée

  • Artères carotides communes
  • Artères vertébrales
  • Cercle de Willis
  • Artère cérébrale antérieure
  • Artère cérébrale moyenne
  • Artère cérébrale postérieure
  • Artères cérébelleuses postéro-inférieures
  • Artères lenticulostriées
  • Muscles intrinsèques de la main, du poignet, de l'avant-bras, du coude, du bras et de l'épaule
  • Muscles extrinsèques de la main, du poignet, de l'avant-bras, du coude, du bras et de l'épaule

Incidence 

  • Avec une incidence annuelle d'environ 795,000 XNUMX cas, l'accident vasculaire cérébral est la quatrième cause de décès et la première cause d'invalidité de longue durée aux États-Unis.5
  • Environ 87 % de tous les accidents vasculaires cérébraux sont des accidents vasculaires cérébraux ischémiques6
  • Jusqu'à 80 % des survivants d'un AVC signalent des déficits fonctionnels résiduels des membres supérieurs7

 Conditions connexes

  • AVC hémorragique
  • AVC ischémique
  • Atteinte ischémique transitoire (AIT)
  • Thrombose cérébrale
  • Embolie cérébrale
  • L'athérosclérose
  • Hémorragie intracérébrale
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne
  • Malformation artérioveineuse
  • Aneurysme
  • Hémiplégie
  • Hémiparésie

Diagnostic différentiel

  • Saisie
  • Infection systémique
  • Tumeur au cerveau
  • Troubles toxiques et métaboliques
  • Vertige positionnel
  • Conversion desordonee
  • Saignements périduraux ou sous-duraux
  • Abcès cérébral
  • Endocardite
  • La sclérose en plaques
  • Neurosyphilis
  • Encéphalite
Codes CIM-10

  • ACV (AVC)

    Nom du guide de diagnostic

    ACV (AVC)

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    ACV (AVC)I63.9   

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Déformation des membres supérieurs CVA
  • Déformation sévère négligée du membre supérieur droit après un AVC.
    Déformation sévère négligée du membre supérieur droit après un AVC.
Symptômes
Fonction altérée des mains et des bras avec ou sans douleur
Dextérité bimanuelle altérée avec faiblesse musculaire
Mouvements synergiques
Sensation réduite du toucher, de la température, de la douleur et de la proprioception
Spasticité de la main et du membre supérieur
Histoire typique

Le patient typique est une fumeuse de 77 ans ayant des antécédents d'hypertension qui a appelé le 911 après avoir remarqué plusieurs signes anormaux évoquant un accident vasculaire cérébral, notamment une faiblesse et un engourdissement du bras gauche, une vision floue, de la confusion et des difficultés à parler. Une ambulance a amené le patient aux urgences locales où un accident vasculaire cérébral ischémique a été diagnostiqué. Le patient a reçu du tPA IV. Finalement, elle a également subi une procédure endovasculaire pour récupérer les caillots. La patiente avait subi un accident vasculaire cérébral ischémique de l'hémisphère droit, qui avait entraîné divers symptômes au niveau du bras et de la main gauche, tels que des douleurs, des mouvements synergiques et une diminution du sens du toucher, de la température et de la proprioception. Ces symptômes ont gravement altéré la fonction de ses mains et de ses bras et ont rendu particulièrement difficile l'exécution d'activités nécessitant une dextérité bimanuelle, ce qui l'a finalement amenée à rechercher un traitement pour ses déformations résiduelles.14

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement

Les objectifs du traitement doivent être individualisés en fonction du patient :

  •  
    • Réduire la douleur – la raison la plus importante de la chirurgie
    • Améliorer l'hygiène
    • Amélioration des fonctionnalités
    • Corriger les contractures défigurantes et/ou non fonctionnelles
  • La majeure partie de la récupération neurologique se produit dans les 2 à 6 premiers mois suivant la blessure et peut se poursuivre jusqu'à 12 mois. Par conséquent, l'intervention chirurgicale définitive doit être retardée jusqu'à au moins 6 mois chez les patients atteints du syndrome du motoneurone supérieur dû à un AVC afin de garantir qu'une période de temps adéquate s'est écoulée pour une récupération neurologique significative.
  • La planification chirurgicale doit également garder à l’esprit qu’un accident vasculaire cérébral ischémique perturbe l’autorégulation du flux sanguin cérébral. Par conséquent, les patients victimes d’un AVC présentent un risque accru de récidive d’AVC pendant neuf mois après leur événement initial.16
  • Une évaluation préopératoire du patient victime d'un AVC comprend des analyses de la sensibilité, du contrôle moteur et de la spasticité présentes dans le membre supérieur, ainsi que des facteurs psychologiques qui déterminent la capacité du patient à participer à un programme d'entraînement.
  • Une évaluation préopératoire du patient victime d'un AVC comprend des analyses de la sensibilité, du contrôle moteur et de la spasticité présentes dans le membre supérieur, ainsi que des facteurs psychologiques qui déterminent la capacité du patient à participer à un programme d'entraînement.
    • Déterminez si de la spasticité, de la rigidité ou des contractures sont présentes.
    • L'évaluation passive de l'amplitude de mouvement doit être effectuée tout en déplaçant l'articulation dans son mouvement d'arc complet avec des mouvements rapides ou lents pour détecter et quantifier le degré de spasticité ou de rigidité musculaire, respectivement.
    • La cognition et la capacité de communiquer doivent être évaluées pour garantir que le patient est un candidat approprié pour la chirurgie.
      • Si le patient est incapable de comprendre et de suivre les commandes, il ne sera pas en mesure de respecter les restrictions postopératoires ou de mener à bien les programmes de rééducation, ce qui pourrait entraîner de mauvais résultats après la chirurgie.
      • En plus des effets psychologiques de la lésion cérébrale, c'est-à-dire. dépression, hostilité, ressentiments, les patients peuvent manifester une incapacité à comprendre (aphasie réceptive), une incapacité à communiquer (aphasie expressive) ou une incapacité à effectuer une action préalablement apprise (apraxie).
  • Des études supplémentaires telles qu’un EMG ou des blocs nerveux sélectifs ou des injections de toxine botulique peuvent également être utiles pour déterminer la prochaine meilleure étape du traitement :
    • L'analyse EMG dynamique est particulièrement utile pour déterminer si une activation musculaire liée à l'effort (contrôle volontaire) est présente chez les patients hémiparétiques et si la limitation des mouvements articulaires complets est due à une faiblesse musculaire ou à une dyssynergie.
    • Le blocage neuromoteur sélectif sous anesthésie locale peut jouer un rôle essentiel dans la différenciation de la spasticité musculaire des contractures musculaires
      • Étant donné que la spasticité musculaire est à médiation neuronale, un blocage neuromusculaire temporaire améliorera le mouvement passif des articulations, alors que ce ne sera pas le cas dans les contractures. 
Conservateur
  • Les thérapies de réadaptation sont les principales interventions dans les phases aiguës et chroniques du rétablissement après un AVC, et leur objectif principal est de retrouver la fonctionnalité des membres supérieurs.8
  • Ergothérapie et/ou physiothérapie
    • L'intervention de soins de santé primaires utilisée pour les survivants d'un AVC présentant des déficiences fonctionnelles
    • Le traitement doit commencer au stade aigu et être individualisé en raison de la grande variété, de la taille et de l'emplacement des lésions de l'AVC et de l'influence de la gravité de l'AVC sur la récupération.8; les traitements peuvent inclure les éléments suivants :
      • Exercices de renforcement des mains
      • Thérapie de mouvement induite par contrainte modifiée (mCIMT)8
      • Stimulation cathodique transcrânienne en courant continu (c-tDCS)4
      • Le biofeedback
      • Stimulation électrique fonctionnelle
      • Thérapie miroir
      • Stimulation thermique
      • Compression pneumatique intermittente
      • Éducation du patient
      • Entraînement sensoriel actif
      • Thérapie assistée par robot
        • Nouvelle forme de physiothérapie, à travers laquelle les patients pratiquent leur membre parétique en recourant ou en résistant à la force offerte par les robots3
        • Systèmes et dispositifs effecteurs finaux
        • Systèmes et dispositifs d'exosquelette
        • Appareils commerciaux et non commerciaux pour les mains et les poignets
      • Réalité virtuelle et jeux vidéo interactifs
        • Nouvelle méthode thérapeutique dans laquelle les patients pratiquent certaines activités de manière répétée9
      • Interface machine-son (IMC)
        • Nouvelle technologie qui utilise des signaux physiologiques provenant du cerveau pour activer ou désactiver des appareils ou des ordinateurs externes10
    • Une rééducation préopératoire avec occupation et/ou physiothérapie peut également être recommandée avant le transfert du tendon pour rétablir une amplitude de mouvement passive et souple des articulations ciblées.11
  • Thrombolytiques indiqués dans les maladies occlusives
  • Traitement par warfarine/aspirine indiqué dans les maladies emboliques et les états hypercoagulables
  • Médicaments antihypertenseurs
Opératoire
  • La chirurgie des membres supérieurs est le plus souvent pratiquée pour soulager la douleur ou corriger les déformations en flexion causées par la spasticité chez les patients victimes d'un AVC, en particulier ceux qui ont un contrôle moteur et une sensation relativement intacts et chez qui l'extension du poignet, des doigts ou du pouce est limitée par une légère spasticité des fléchisseurs.12
    • Les interventions chirurgicales sont généralement effectuées sur le membre supérieur non fonctionnel pour corriger les contractures de flexion spastique qui provoquent des douleurs ou empêchent une hygiène adéquate.
    • Si la déformation est principalement due à une spasticité plutôt qu'à une contracture myostatique fixe, un bloc anesthésique du nerf médian et/ou cubital permet au chirurgien de déterminer en préopératoire que l'extension sera améliorée après l'allongement des tendons fléchisseurs appropriés.12
  • Contracture spastique de l'épaule – déformation des adducteurs et de la rotation interne17
    • Allongement fractionné du grand pectoral, du grand dorsal et du grand rond
    • Ténotomie du grand pectoral, du grand dorsal et du grand rond
    • Résection du tendon du sous-scapulaire
      • La capsule antérieure de l’épaule doit être soigneusement préservée car son endommagement peut entraîner une instabilité de l’épaule.
  • Contracture de flexion du coude
    • Libération des unités motrices brachioradiales, brachilias et/ou biceps
      • Une spasticité et une déformation de longue date peuvent être associées à la formation d'une ossification hétérotopique, limitant ainsi l'ampleur de la correction de l'extension du coude par les seules relâchements musculaires. Si tel est le cas, une libération ostéocapsulaire antérieure peut être nécessaire en complément de la résection de toute ossification hétérotopique.
    • Si la contracture est grave, un allongement du biceps, une myotomie du brachial, une libération du brachioradial et une libération du muscle fléchisseur-pronateur de l'épicondyle médial peuvent être utiles.
  • Contractures de l'avant-bras, du poignet et des doigts (déformation pronatrice de l'avant-bras, spasticité intrinsèque, déformation du poing fermé, déformation du pouce dans la paume) peut parfois être soulagée par :
    • Plastie en Z allongeant les tendons fléchisseurs ou allongement fractionné des muscles fléchisseurs. L'allongement des tendons fléchisseurs est approprié pour les patients victimes d'un AVC qui ont une sensation intacte et un contrôle volontaire de leurs tendons fléchisseurs.15,17,18
    • Avant de prendre la décision d'allonger les tendons fléchisseurs du poignet, le chirurgien doit déterminer si le patient peut étendre les doigts si les tendons fléchisseurs du poignet sont allongés.12
    • Le transfert du tendon superficiel vers profond (STP) est un outil utile pour corriger ces contractures, en particulier la grave déformation du poing fermé qui interfère avec l'hygiène des mains. Les patients candidats au transfert de tendon STP n'ont généralement aucun contrôle volontaire sur leurs fléchisseurs et ont un poing fermé et douloureux.15.  Lors d'un transfert de tendon STP, les tendons fléchisseurs profonds sont coupés en proximal et les tendons fléchisseurs superficiels sont coupés en distal. Les FDP sont ensuite suturés en groupe au tendon FDS. Cela se traduit par des fléchisseurs allongés. Un bon équilibre de la longueur ajoutée est important afin d’éviter les déformations postopératoires du col de cygne. Ceci est accompli en réglant la tension avec la main au point mort et les MP et PIP à 45 degrés de flexion.15,17,18
    • La libération ou le glissement d'origine fléchisseur-pronateur peut être utilisé après un accident vasculaire cérébral, mais est plus couramment utilisé pour les contracures spastiques associées à la paralysie cérébrale.
    • La ténotomie en tant que procédure isolée est rarement indiquée pour le traitement de la contracture spastique provoquée par un accident vasculaire cérébral.
    • Transfert de tendon
      • Considéré comme un substitut temporaire ou permanent en cas de perte de fonction due à des lésions nerveuses périphériques ou à des lésions de l'unité musculo-tendineuse elle-même, ou lorsque la fonction est déséquilibrée en raison de la spasticité.12
      • Le transfert de l'ECU vers les extenseurs radiaux du poignet est parfois utile après un accident vasculaire cérébral pour rééquilibrer une contracture spastique en flexion du poignet.
    • Arthrodèse articulaire
    • Décompression des nerfs médian et/ou cubital
  • neurectomie
    • Neurectomie chimique, c'est-à-dire. L'injection de 5 % de phénol dans la branche motrice de certains nerfs a trouvé sa place dans l'augmentation des services de rééducation et des chirurgies des membres supérieurs chez les patients victimes d'un AVC.
      • Le bloc nerveux musculo-cutané réduit la spasticité des muscles fléchisseurs du coude.
      • Le bloc nerveux médian réduit la spasticité des fléchisseurs des doigts et du poignet. Cette procédure peut être utilisée pour gagner du temps avant de planifier des procédures de libération des fléchisseurs des doigts, telles que la procédure STP.
      • Le bloc du nerf cubital réduit la spasticité des muscles intrinsèques. Il peut également être utilisé lors de la libération de STP pour dénerver temporairement les muscles intrinsèques.
        • Les blocs nerveux phénols disparaissent généralement en 6 mois.
    • La neurectomie opératoire ou l'excision d'un nerf périphérique est une mesure définitive et peut être indiquée dans certains cas graves irréparables où la récupération fonctionnelle est peu probable.
  • Botox agit en bloquant la transmission neuromusculaire en inhibant la libération d'acétylcholine.
    • La spasticité focale, résultant notamment de troubles cérébraux, est actuellement traitée avec succès par le BTX par injection dans les muscles spastiques, et le BTX est désormais considéré comme un traitement pharmacologique temporaire de choix dans la spasticité focale.
Photos et diagrammes de traitement
Interventions chirurgicales
  • La première étape d'un transfert superficiel vers profond consiste à suturer les quatre tendons FDS ensemble et les quatre tendons FDP ensemble avant de couper les tendons FDS distalement et les tendons FDP proximalement. Le FPL (non illustré) nécessite un allongement en Z.
    La première étape d'un transfert superficiel vers profond consiste à suturer les quatre tendons FDS ensemble et les quatre tendons FDP ensemble avant de couper les tendons FDS distalement et les tendons FDP proximalement. Le FPL (non illustré) nécessite un allongement en Z.
  • Dans la deuxième étape du transfert STP, les tendons FDS sont suturés aux tendons FDP. Les déformations du col de cygne sont évitées en suturant les tendons ensemble lorsque le poignet est au neutre et que les MP et PIP sont fléchis à 45 degrés.
    Dans la deuxième étape du transfert STP, les tendons FDS sont suturés aux tendons FDP. Les déformations du col de cygne sont évitées en suturant les tendons ensemble lorsque le poignet est au neutre et que les MP et PIP sont fléchis à 45 degrés.
Complications
  • Œdème cérébral
  • Pneumonie
  • Saisie
  • Thrombose veineuse profonde
  • Contractures des membres
Avantages
  • La procédure de transfert du tendon superficiel au profond, combinée à l'allongement du long fléchisseur du pouce, du fléchisseur ulnaire du carpe, du fléchisseur radial du carpe et à la libération du canal carpien, a été rapportée comme un traitement adéquat et relativement simple pour le poing fermé dû à une hémiplégie spastique qui conduit à une bonne des résultats durables sur le long terme13
  • Une étude a rapporté que dix séances de 30 minutes de c-tDCS associées à une ergothérapie ont entraîné certaines améliorations de la fonction bras-main gravement affectée chez les patients victimes d'un AVC aigu.4
  • Une autre étude a révélé que l'utilisation systématique du mCIMT était efficace pour les patients présentant une extension active des doigts.8
  • Des preuves suffisantes soutiennent l'utilisation du biofeedback et de la stimulation électrique comme thérapies supplémentaires pour compléter les soins habituels des patients victimes d'un AVC.8
  • Il existe de plus en plus de preuves selon lesquelles la rééducation assistée par robot peut être très bénéfique pour les patients victimes d'un AVC, et d'après les tendances observées dans les recherches actuelles, il semble qu'une combinaison de traitement robotique et traditionnel puisse produire les meilleurs résultats.10
Points clés de l'éducation
  • Bien que le taux de mortalité sur un an des personnes victimes d'un accident vasculaire cérébral soit en baisse, la prévalence de l'accident vasculaire cérébral est restée stable ; Cela signifie que la plupart des plus de 7 millions de survivants d'un AVC aux États-Unis sont confrontés à des déficiences physiques, psychologiques et sociales chroniques.9
  • La raison la plus importante d’opérer un patient après un accident vasculaire cérébral est de soulager la douleur.
  • Les règles suivantes ont été proposées pour aider les chirurgiens à sélectionner les patients hémiplégiques qui bénéficieront probablement d'une intervention chirurgicale destinée à améliorer la fonction :
    • Le patient est ≥ 9 mois après un AVC et a une bonne cognition et une bonne motivation
    • Une certaine extension sélective est présente au niveau des doigts ou du pouce
    • Le patient utilise spontanément la main pour certaines activités fonctionnelles
    • La proprioception est intacte et la discrimination en deux points est <10 mm et de préférence 5 mm au niveau de la paume ou des doigts
    • Le patient n'a pas de contractures articulaires fixes12
  • Tous les syndromes douloureux du membre supérieur doivent être différenciés des syndromes douloureux centraux.
    • Un examen attentif de la zone des symptômes maximaux permettra généralement de localiser la douleur. Cependant, si le patient ne répond pas au stress ou à la palpation, il est possible qu'il soit atteint d'un problème central qui ne répondra pas à la décompression locale. Un bloc nerveux local peut aider à se différencier ; si la douleur est efficacement soulagée, la source du problème n’est probablement pas un problème central.
  • Lorsque des déformations en flexion du poignet et des doigts sont présentes, le transfert du sublimis au profond est considéré comme une méthode fiable pour obtenir l'allongement nécessaire du tendon fléchisseur.12
  • En cas de flexion excessive des doigts sans flexion du poignet, un allongement suffisant du tendon fléchisseur peut être obtenu par un allongement fractionné du tendon.12
  • La rééducation de la main commence souvent après la phase aiguë de la guérison d’un AVC, c’est-à-dire lorsque le traitement présente le plus grand potentiel d’amélioration ; en raison de cette fenêtre d'opportunité manquée, seule une amélioration mesurable supplémentaire mineure se produit 6 mois après l'AVC, conduisant souvent à des résultats moins que satisfaisants10
  • Bien que la robotique de rééducation de la main se soit considérablement développée ces dernières années, la progression de l'utilisation clinique de ces interventions n'a pas suivi le rythme de conception des prototypes.3
  • Les patients atteints du syndrome des antiphospholipides sont hypercoagulables et présentent un risque accru d'accident vasculaire cérébral
Références

Cité

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  2. Ekstrand E, Rylander L, Lexell J, Brogårdh C. Capacité perçue à effectuer des activités manuelles quotidiennes après un AVC et facteurs associés : une étude transversale. BMC Neurol 2016, 16 (1): 208. PMID: 27806698
  3. Yue Z, Zhang X, Wang J. Robotique de rééducation des mains sur la récupération motrice après un AVC. Comportement Neurol 2017; 2017: 3908135. PMID: 29230081
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Nouveaux articles

  1. Carlsson H, Gard G, Brogårdh C. Déficiences sensorielles des membres supérieurs après un accident vasculaire cérébral : expériences autodéclarées de la vie quotidienne et de la rééducation. J Rehabil Med 2017. PMID: 29068038
  2. Ekstrand E, Lexell J, Brogårdh C. La force de préhension est une mesure représentative de la faiblesse musculaire du membre supérieur après un AVC. Rééducation après un AVC 2016;23(6):400-405. PMID: 27145212

Avis

  1. Grant VM, Gibson A, Shields N. Stimulation somatosensorielle pour améliorer la fonction de la main et des membres supérieurs après un accident vasculaire cérébral - une revue systématique avec méta-analyses. Rééducation après un AVC 2017: 1-11. PMID: 29050540
  2. Wattchow KA, McDonnell MN et Hillier SL. Interventions de réadaptation pour la fonction des membres supérieurs au cours des quatre premières semaines suivant un AVC : une revue systématique et une méta-analyse des données probantes. Arc Phys Med Rehabil 2017;S0003-9993(17)30470-7. PMID: 28734936

Classiques

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  3. Braun R, Rise G, Roper B : expérience préliminaire du transfert du tendon supervicialis au tendon profond dans le membre supérieur hémiplégique. J Bone Joint Surg 56-A : 466-472, avril 1974.
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