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ÉTANCHÉITÉ INTRINSÈQUE (CONTACTURES INTRINSÈQUES)

Introduction

Les muscles intrinsèques, situés dans les compartiments profonds de la main, comprennent cinq groupes : les thénars, les hypothénars, les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux. Ces muscles sont d'une grande importance fonctionnelle et, en équilibre avec les muscles extrinsèques, permettent l'exécution de tâches de motricité fine ainsi que la saisie d'objets lourds et l'exécution d'activités motrices fines complexes telles que jouer d'un instrument de musique. Les muscles intrinsèques représentent 85 % de la force de pincement et 53 % de la force de préhension.2  Les muscles intrinsèques peuvent être affectés négativement par diverses conditions, notamment des brûlures, des traumatismes ou une inflammation. Les contractures intrinsèques sont des séquelles relativement courantes des blessures par écrasement de la main et du syndrome aigu des compartiments de la main, même si les compartiments sont correctement libérés. La condition rare qui en résulte est appelée oppression intrinsèque, main plus intrinsèque, main hyper-intrinsèque ou contracture intrinsèque. L'oppression intrinsèque se manifeste par une difficulté à plier les doigts.

Anatomie associée

  • Nerfs médian et ulnaire
  • Muscles thénar : court abducteur du pouce (APB), court fléchisseur du pouce (FPB), adversaire du pouce (OP), adducteur du pouce (AP) et premier interosseux palmaire et dorsal
  • Muscles hypothénar : abducteur des doigts minimi (ADM), fléchisseur des doigts minimi court (FDMB) et adversaire des doigts minimi (ODM).
  • Les interosseux palmaires palmaires se trouvent sur les surfaces palmaires des métacarpiens. Les interosseux palmaires additionnent les doigts en référence au majeur.   
  • Les interosseux dorsaux se situent entre les métacarpiens et enlèvent les doigts en référence au doigt long. Habituellement, les interosseux dorsaux ont deux têtes, sauf les troisièmes interosseux dorsal et palmaire qui ont une tête. Cependant, des anomalies surviennent.
  • Lumbricals : Les lumbricals ont leur origine sur la partie palmaire du fléchisseur profond des doigts (FDP).

Incidence et conditions connexes

  • La contracture musculaire intrinsèque est rare.
  • Les patients atteints de tétraplégie et de paralysie cérébrale ressentent régulièrement une oppression intrinsèque due à la spasticité ou à des lombricaux serrés ; cependant, le diagnostic peut être difficile chez ces patients car la spasticité extrinsèque des muscles fléchisseurs cache la raideur intrinsèque.
  • Les troubles de l'alimentation (par exemple, l'anorexie mentale) peuvent également entraîner un dysfonctionnement musculaire intrinsèque de la main, dû à une atrophie.
  • Les muscles intrinsèques sont souvent affectés chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR).
  • Chez les patients atteints de PR, la subluxation de l'articulation métacarpophalangienne (MP) et du tendon extenseur peut contracter le tendon intrinsèque ulnaire, ce qui peut entraîner une déformation en col de cygne.

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Lésions du SNC
  • Vous faites de l'odème ou de l'hypertension
  • Hématome
  • Immobilisation excessive
  • Les inflammations
  • Ischémie
  • Spasticité
  • Trauma
Codes CIM-10

  • ÉTANCHÉITÉ INTRINSÈQUE

    Nom du guide de diagnostic

    ÉTANCHÉITÉ INTRINSÈQUE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    ÉTANCHÉITÉ INTRINSÈQUE M24.542M24.541 

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
  • Flexion active limitée du doigt de la main droite après une fracture du radius distal avec gonflement initial marqué.
    Flexion active limitée du doigt de la main droite après une fracture du radius distal avec gonflement initial marqué.
  • Ce patient a une contracture intrinsèque. Lorsque l'articulation MP est étendue, l'articulation PIP ne peut pas se plier normalement.
    Ce patient a une contracture intrinsèque. Lorsque l'articulation MP est étendue, l'articulation PIP ne peut pas se plier normalement.
  • Ce patient a une contracture intrinsèque. Lorsque l'articulation MP est fléchie, l'articulation PIP peut se plier normalement.
    Ce patient a une contracture intrinsèque. Lorsque l'articulation MP est fléchie, l'articulation PIP peut se plier normalement.
Photos de pathoanatomie et diagrammes associés
Anatomie tendineuse intrinsèque et extrinsèque
  • Anatomie du tendon extenseur du doigt, vue latérale : A. Tendon extenseur ; B. Feuillet central ; C. Fibres obliques de l'aponévrose dorsale ; D. Glissement latéral ; E. Bande latérale conjointe ; F. Ligament triangulaire ; G. Tendon extenseur terminal ; H. Flexor digitorum profond ; I. Plaque palmaire ; J. Poulies A-2 et A-4 ; K. Flexor digitorum superficiel ; L. Rétinaculum transversal ; M. Ligament collatéral accessoire ; N. Ligament collatéral approprié
    Anatomie du tendon extenseur du doigt, vue latérale : A. Tendon extenseur ; B. Feuillet central ; C. Fibres obliques de l'aponévrose dorsale ; D. Glissement latéral ; E. Bande latérale conjointe ; F. Ligament triangulaire ; G. Tendon extenseur terminal ; H. Flexor digitorum profond ; I. Plaque palmaire ; J. Poulies A-2 et A-4 ; K. Flexor digitorum superficiel ; L. Rétinaculum transversal ; M. Ligament collatéral accessoire ; N. Ligament collatéral approprié
  • Anatomie du tendon extenseur du doigt, vue dorsale : A. Tendon extenseur ; B. Feuillet central ; C. Fibres obliques de l'aponévrose dorsale ; D. Glissement latéral ; E. Bande latérale conjointe ; F. Ligament triangulaire ; G. Tendon extenseur terminal
    Anatomie du tendon extenseur du doigt, vue dorsale : A. Tendon extenseur ; B. Feuillet central ; C. Fibres obliques de l'aponévrose dorsale ; D. Glissement latéral ; E. Bande latérale conjointe ; F. Ligament triangulaire ; G. Tendon extenseur terminal
Interosseux dorsal et palmaire
  • Les interosseux dorsaux se situent entre les métacarpiens et enlèvent les doigts en référence au doigt long. Habituellement, les interosseux dorsaux ont deux têtes, à l'exception du troisième interosseux dorsal.
    Les interosseux dorsaux se situent entre les métacarpiens et enlèvent les doigts en référence au doigt long. Habituellement, les interosseux dorsaux ont deux têtes, à l'exception du troisième interosseux dorsal.
  • Il y a trois interosseux palmaires et chacun a une tête.
    Il y a trois interosseux palmaires et chacun a une tête.
XNUMX. Symptôms
Douleur surtout avec la flexion passive des doigts
Raideur de l'index, du long doigt, de l'annulaire et de l'auriculaire
Faiblesse d'adhérence
Limitation marquée de la flexion de l'IPP lorsque les articulations MP sont en extension
Histoire typique

La contracture musculaire intrinsèque survient indépendamment de l’âge, du sexe et de la profession. Il n’y a pas de patient type. S’il y a un point commun, c’est que les symptômes de douleur, de raideur et de faiblesse de la main sont mal définis. Le patient peut avoir subi un traumatisme ou des brûlures ; souffrez d'une maladie telle que la PR qui provoque une inflammation ; être déjà sous traitement pour tétraplégie ou paralysie cérébrale ; ou souffrez d'un trouble de l'alimentation. Dans les cas les plus bénins, il est difficile de plier les articulations des doigts et de saisir un outil. Chez les patients présentant une oppression sévère, ouvrir la main peut être difficile. 

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Options de traitement
Conservateur
  • Thérapie de la main et attelle anti-griffes
  • Essai thérapeutique recommandé pendant trois mois avant le traitement chirurgical
  • Attelle dynamique (flexion inversée des articulations), si MP est verrouillé 
  • Évaluer les doigts pour détecter les contractures articulaires coexistantes, en particulier les contractures d'extension MP
Opératoire
  • Procédure de libération intrinsèque distale : réalisée à la fois sur les côtés ulnaire et radial du capuchon extenseur. Idéalement, les diffusions sont effectuées en local afin que l'efficacité de chaque diffusion puisse être jugée immédiatement.
  • Les cas plus complexes peuvent nécessiter un allongement fractionné ou un glissement musculaire interosseux, une ténotomie proximale et une neurectomie de la branche motrice ulnaire.2
  • Mouvement actif le lendemain de l'opération
  • Attelle de repos entre les entraînements, pendant 4 semaines
  • Ne doit pas être réalisé chez les patients qui comptent sur les muscles intrinsèques pour fléchir les articulations MP ; ces patients ont une faible flexion des doigts
  • Suivi d'exercices précoces d'amplitude de mouvement avec ou sans supervision
  • Attelle basée sur la paume pour ceux qui ont des difficultés avec l'extension MP
  • Les déformations du col de cygne associées et la laxité de la plaque palmaire PIP peuvent nécessiter des procédures distinctes destinées à ces déformations spécifiques.
  • Notez également les sections liées au col de cygne secondaire à la polyarthrite rhumatoïde, à la paralysie cérébrale, à la tétraplégie, etc.
Photos et diagrammes de traitement
  • Libérations intrinsèques plus petites - Le triangle de la bande latérale est retiré radialement et ulnaire.
    Libérations intrinsèques plus petites - Le triangle de la bande latérale est retiré radialement et ulnaire.
  • Versions intrinsèques plus petites
    Versions intrinsèques plus petites
  • Libérations intrinsèques Littler - Amélioration de la libération après la flexion.
    Libérations intrinsèques Littler - Amélioration de la libération après la flexion.
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Muscles intrinsèques de ténotomie
CPT descriptif
Relâchez les muscles intrinsèques de la main, chaque muscle
Numéro de code CPT
26593
Références des codes CPT

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • Adhérences
  • Excision accidentelle des fibres transversales (peut entraîner un dysfonctionnement du tendon extenseur)
  • Récidive de la déformation en col de cygne
  • Adhérence affaiblie
Avantages
  • Dépend de la gravité de la déformation
  • Les contractures d’extension MP coexistantes rendront les résultats moins prévisibles
  • L'amélioration de l'amplitude de mouvement (ROM) se produit plus rapidement chez les patients présentant une légère oppression intrinsèque préopératoire (1 mois) que chez ceux présentant un trouble sévère (3 mois).
  • Globalement, les améliorations sont souvent significatives en termes de capacité de préhension et de contrôle.
Vidéo
Test d'étanchéité intrinsèque de Bunnell
YouTube Video
Serrement intrinsèque et extrinsèque de la main
Points clés de l'éducation
  • La quantité optimale de capuchon extenseur à exciser lors de la procédure de libération intrinsèque distale fait l’objet d’opinions divergentes. Les suggestions incluent :  
    • Pour l’index, l’annulaire et l’auriculaire, excisez respectivement un minimum de 60 %, 39 % et 31 % de la distance entre le centre de l’articulation PIP et le début des fibres transversales.
    • Pour le majeur, excisez au minimum 65 % de la distance entre le centre de l’articulation PIP et les fibres transversales.1
  • L'incidence des troubles de l'alimentation augmente et les chirurgiens de la main constatent donc plus fréquemment une atrophie des muscles intrinsèques. 
  • Les muscles intrinsèques permettent à la main de saisir de gros objets. Sans éléments intrinsèques, les tendons fléchisseurs auraient tendance à fléchir les articulations interphalangiennes (provoquant un poing crochu) et à pousser les gros objets hors de la main plutôt que d'enrouler les doigts autour de l'objet plus gros.
  • Pour évaluer l'étanchéité relative de la bande radiale par rapport à la bande latérale ulnaire, déviez le doigt pendant le test de Bunnell. Par exemple, la déviation radiale évaluera la bande latérale ulnaire.
  • Examinez toujours le patient pour détecter les contractures articulaires associées et les tiraillements extrinsèques.
Références

Nouveaux articles

  1. Carlson EJ, Carlson MG. Traitement de la déformation du col de cygne dans la paralysie cérébrale. J Main Surg Am 2014; 39 (4): 768-72. PMID: 24613587
  2. Takai H, Hamada Y, Tonogai I, Hibino N. Verrouillage de l'articulation métacarpophalangienne provoqué par une atrophie musculaire intrinsèque idiopathique de la main : à propos de trois cas. Main (NY) 2012;7(4):431-4. PMID: 24294165
  3. Esprit MT, Kuxhaus L, Kaufmann RA et al. Quantification de l'effet de la procédure de libération intrinsèque distale sur la flexion de l'articulation interphalangienne proximale : une étude cadavérique. J Main Surg Am 2005; 30: 1032-38. PMID: 16182064
  4. Reinholdt C., Friden J. Libération sélective du capuchon extenseur numérique pour réduire l'étanchéité intrinsèque en cas de tétraplégie. J Plast Surg Surg Main 2011;45(2):83-9. PMID: 21504278

Évaluation

  1. Chung KC, Pushman AG. Concepts actuels dans la prise en charge de la main rhumatoïde. J Main Surg Am 2011;36(4):736-47. PMID: 21463736
  2. Tosti R, Thoder JJ, Ilyas AM. Contracture intrinsèque de la main : diagnostic et prise en charge. J Am Acad Orthop Surg 2013 ; 21:581-591

Classique

  1. Swezey RL, Fiegenberg DS. Action musculaire intrinsèque inappropriée dans la main rhumatoïde. Ann Rheum Dis 1971;30(6):619-25. PMID: 5130142
  2. Kozin SH, Porter S, Clark P, Thoder JJ. La contribution des muscles intrinsèques à la force de préhension et de pincement. J Hand Surg Am 1999;24(1):64.72
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